Abstracts des posters du Congrés de 2001

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE DU SUJET AGE N. Amara, F. Abid, Ch. Belhadj Yahia, L. Chaabouni, MM. Kchir, R. Zouari Service de Rhumatologie, Hôpital Charles Nicolle.

Introduction : Nous rapportons 27 cas de PR survenues après l'age de 60 ans afin de dégager les caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques de cette affection.
Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective sur 12 ans (1990-2001) de 12 hommes et 15 femmes tous âgés plus de 60 ans et dont le diagnostic est posé sur les critères de l'ARA.
Résultats : L'age moyen de début de la maladie est de 63 ans (extrêmes : 60-79 ans). Le délai moyen d'hospitalisation est de 2 ans (extrêmes 1 mois-10 ans). Le mode de début est rhizomélique dans 8 cas polyarticulaire dans 19 cas associé à une fièvre et AEG chez 5 d'entre eux. Les déformations articulaires ainsi que les destructions ostéo articulaires sont survenues dans les deux premières années d'évolution dans plus de un tiers des cas. Les manifestations extra articulaires ne sont pas rares : il s'agit d'un syndrome sec (6 cas) d'un poumon rhumatoïde (4 cas) et d'un nodule rhumatoïde (2 cas). La biologie relève un syndrome inflammatoire intense (VS>100) dans 14 cas, le facteur rhumatoïde est positif chez 23 patients. Le traitement de fond ne paraît pas poser de problèmes de tolérance à cet age : 13 malades sont traités par les sels d'or, 7 par les antipaludéens de synthèses et 3 par la salazopyrine. Seize patients ont bénéficié d'une corticothérapie pour des poussées inflammatoires clinique et biologique.
Conclusion : La PR du sujet âgé est caractérisée par la fréquence de l'atteinte masculine, le début souvent rhizomélique, un syndrome inflammatoire intense et un potentiel évolutif assez sévère justifiant le recours à la corticothérapie d'emblée.

LYMPHOME MALIN ASSOCIE A UNE PERIARTERITE NOUEUSE : A PROPOS D'UN CAS Ch. Ben Taarit, H. Gadhoum, S. Turki, M. Moalla, H. Ben Maïz Service de Néphrologie et de Médecine Interne (Pr H. Ben Maïz) Hôpital Charles Nicolle, Tunis.

L'association d'une périartérite noueuse à une néoplasie en particulier une hémopathie est rarement rapportée. Les auteurs rapportent l'observation d'un homme âgé de 64 ans hospitalisé pour altération de l'état général évoluant depuis 6 mois et déficit moteur des membres inférieurs. L'examen révèle un malade maigre poids : 52 Kg, taille : 172 cm. Par ailleurs, il existe des lésions cutanées des jambes à type d'ulcérations surinfectées et des lésions de purpura pétéchial, l'examen neurologique révèle une aréflexie aux membres inférieurs et une hypoesthésie des jambes et un steppage à la marche. A la biologie, on note un syndrome inflammatoire intense, une hyperleucocytose à 40 000 avec 90 % de lymphocytes. Le bilan immunologique révèle la présence d'une cryoglobulinémie mixte, les ANCA et les FAN sont négatifs. L'EMG confirme l'existence d'une neuropathie sensitivo-motrice des membres inférieurs. Le bilan radiologique (Rx thorax - Echo - TDM) révèle la présence d'adénopathies abdominales. L'artériographie rénale et mésentérique est normale. Le reste des explorations (myélogramme, biopsie ostéomédullaire) sont en faveur d'un lymphome malin à petites cellules lymphocytiques et la biopsie musculaire confirme la présence d'une vascularite nécrosante.

LE LUPUS MASCULIN : A PROPOS DE DEUX CAS Ch. Belhadj Yahia, F. Abid, N. Amara, L. Chaabouni, M.M. Kchir, R. Zouari * Service de Rhumatologie. Hôpital Charles Nicolle. Tunis.

Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie auto-immune à prédominance féminine. Nous rapportons 2 cas de LES masculins recensés sur une série de 37 lupiques. Observation 1 : M. S.B âgé de 52 ans a été hospitalisé pour une polyarthrite subaiguë. Le diagnostic de LES a été retenu sur 4 critères de l'ARA : atteinte articulaire non destructrice, photosensibilité, anticorps antinucléaire (AAN) positif, anti-DNA et anti-Sm positifs. L'évolution a été favorable sous faible dose de corticoïde et antipaludéens de synthèse (APS). Par ailleurs il a présenté 2 kystes poplités rompus dans un tableau de pseudo phlébite spontanément résolutive. Observation 2 : M. B.N âgé de 42 ans chez qui le diagnostic de LES a été posé sur 6 critères de l'ARA : polyarthrite non érosive, pleurésie, thrombopénie, protéinurie, AAN positif, anti-DNA et anti-Sm positifs. Il a par ailleurs présenté une atteinte hépatique a type de cytolyse et de choléstase. L'association des APS à une corticothérapie (1mg /kg/jour) pendant 6 semaines puis progressivement diminuée, a permis la régression de l'atteinte hépatique et une rémission du LES. Les particularités cliniques, biologiques et évolutives du LES masculin rapportées dans la littérature sont actuellement controversées. De plus larges séries et un recul plus long permettraient de mieux les cerner.

VASCULARITE AVEC P-ANCA AU COURS D'UNE ARTHRITE CHRONIQUE JUVENILE L. Bessghaïer, L. Chaabouni, C. Amira, F. Abid, M.M. Kchir, R. Zouari Service de Rhumatologie - Hôpital Charles Nicolle. Tunis.

INTRODUCTION : L'association vascularite et arthrite chronique juvénile (ACJ) est exceptionnelle. Nous en rapportons un cas.
OBSERVATION : Patiente de 22 ans, suivie depuis l'âge de 12 ans pour ACJ dans sa forme polyarticulaire, séronégative, destructrice et déformante. En 1990 la patiente a présenté une kératolyse gauche en rapport avec une vascularite ayant nécessité une énucléation. Depuis 1992 des lésions étendues de vascularite cutanée sont apparues, évoluant par poussées. Le bilan immunologique trouve des P-ANCA positifs ainsi que des complexes immuns circulants. Les AAN sont négatifs. L'enquête étiologique est restée négative. (examen ORL avec biopsie nasale, exploration pleuro-pulmonaire, EMG, écho-doppler artériel des troncs supra-aortiques, une angiographie rénale). L'évolution a été favorable sur le plan articulaire sous traitement symptomatique associé au méthotrexate. Les poussées de la vascularite cutanée ont nécessité le recours aux immunosuppresseurs et / ou aux corticoïdes à forte dose.
CONCLUSION : La survenue d'une vascularite lors d'une ACJ constitue un facteur péjoratif. La constatation des P-ANCA rarement rapportée dans la littérature ne semble pas avoir une valeur diagnostic particulière.

L'ATTEINTE HEPATIQUE AU COURS DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE : A PROPOS DE 8 CAS L. Bessghaïer , L. Chaabouni , C. Amira, F. Abid, MM. Kchir, R. Zouari. Service de Rhumatologie - Hôpital Charles Nicolle. Tunis.

INTRODUCTION : L'atteinte hépatique n'est pas habituelle au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR ). Sa survenue, rend parfois difficile une prise en charge efficace de la PR.
PATIENTS ET METHODES : Etude rétrospective concernant 8 patients hospitalisés au service de Rhumatologie de l'Hôpital Charles Nicolle entre 1995 et 2000, présentant une PR associée à une hépatopathie.
RESULTATS : Il s'agit de 7 femmes et 1 homme, d'âge moyen 47,5 ans. L'atteinte hépatique était présente au moment du diagnostic de la PR dans un cas, elle est survenue au cours de l'évolution de la maladie dans les autres cas avec un délai moyen de 7 ans. Aucun de nos malades n 'a présenté une hépatomégalie clinique ou échographique. A la biologie, la cytolyse était constante, la choléstase a été observée dans 7 cas. Tous nos malades ont bénéficié d'une échographie abdominale et d'une recherche des marqueurs viraux des hépatites A, B et C. La ponction biopsie du foie et les anticorps anti mitochondries on été réalisées chez 3 patients. L'atteinte hépatique était iatrogène ( 2cas ), post hépatitique (1cas ), secondaire à un kyste hydatique du foie ( 1cas ), en rapport avec un foie de surcharge (1cas ) et enfin inexpliquée ( 3cas ).
CONCLUSION : L'atteinte hépatique propre à la PR est rare et aspécifique. Elle ne peut être retenue qu'après exclusion des causes médicamenteuses, virales et d'une association à une cirrhose biliaire primitive.

POLYARTHRITE RHUMATOIDE A DEBUT ATYPIQUE L. Bessghaïer, L. Chaabouni, C. Amira, F. Abid, MM. Kchir, R. Zouari. Service de Rhumatologie, Hôpital Charles Nicolle. Tunis.

Introduction : La polyarthrite Rhumatoïde (PR) débute dans 60 à 70 % sur un mode progressif par une polyarthrite distale et symétrique. Nous rapportons 1 cas de début atypique par une tenosynovite isolée.
Observation : femme âgée de 43 ans couturière, qui présente depuis quelques mois une douleur du poignet droit traitée comme tenosynovite du cubital. L'examen clinique trouve une synovite du poignet droit isolée. La radiographie du poignet objective des géodes de la styloïde cubitale, le facteur rhumatoïde était positif. Une Biopsie synoviale du poignet à conclue à un aspect inflammatoire type PR. L'évolution était marquée 6 mois plus tard par l'atteinte du poignet controlatéral puis les MCP, IPP, suivies des 2 genoux. Le bilan radiologique objective alors une carpite bilatérale.
Conclusion : Les début atypiques au cours de la PR posent surtout un problème diagnostic. C'est dans ces formes que la biopsie synoviale peut être d'une aide précieuse au diagnostic.

APPORT DE L'IRM DANS LE DIAGNOSTIC DES PR DEBUTANTES : A PROPOS D'UN CAS S. Chekili, S. Koubaa, R. Hajri, A. Laatar, S. Kassab, S. Frini, L. Rezgui, L. Zakraoui Service de Rhumatologie, Hôpital Mongi Slim. La Marsa.

La polyarthrite rhumatoïde débutante pose souvent un problème diagnostique pouvant être à l'origine d'un retard thérapeutique. Actuellement, l'IRM des mains peut contribuer à la détection précoce des érosions et des ténosynovites. Nous rapportons l'observation d'une patiente âgée de 43 ans qui présentait depuis 6 mois une polyarthrite chronique bilatérale et symétrique touchant les poignets et les petites articulations des mains épargnant les IPD, sans signes extra articulaires. Le bilan radiologique standard était sans anomalies. La sérologie rhumatoïde était négative et les AAN faiblement positifs à 1/200. L'IRM des mains a permis de mettre en évidence des anomalies du signal des structures osseuses sous chondrales faisant évoquer des micro géodes et des encoches des os du carpe et des MCP. Le diagnostic de PR séronégative a ainsi été retenu et un traitement de fond par Méthotrexate a été démarré. Les auteurs discutent à partir de cette observation et d'une revue de la littérature. Les difficultés diagnostiques de certaines PR débutantes. Ils insistent sur l'intérêt potentiel de l'IRM dans le diagnostic des PR débutantes.

NEUROPATHIE PERIPHERIQUE AU COURS DU LUPUS SYSTEMIQUE : A PROPOS DE DEUX CAS R. Hajri, S. Koubaa, A. Laatar, S. Chekili, L. Zakraoui Service de Rhumatologie. Hôpital Mongi Slim. La Marsa.

Les manifestations neurologiques rapportées au cours du lupus systémique (LED) sont dominées par l'atteinte du système nerveux central. Les atteintes du système nerveux périphérique sont observées dans 4 à 20 % des cas. Elles sont largement représentées par l'atteinte des nerfs crâniens. Les multinévrites sont rares. Nous rapportons deux observations de multinévrites sensitivo-motrices, apparues au cours du LED, répondant aux critères de l'ACR. Il s'agit de deux femmes âgées respectivement de 45 et 50 ans, suivies depuis 10 ans dans le premier cas et depuis 13 ans dans le second cas pour un LED. Les signes neurologiques sont apparus dans les deux cas au décours d'une poussée de la maladie lupique. l'élecromyogramme a mis en évidence une neuropathie sensitivo-motrice sévère bilatérale de type axonal. La biopsie nerveuse a permis de confirmer le diagnostic en mettant en évidence une atrophie neurogène compatible avec le diagnostic d'une neuropathie axonale. La corticothérapie à fortes doses a permis une régression de signes dans un cas, l'amélioration n'a été obtenue dans le second cas qu'après adjonction de bolus de Cyclophosphamide. Les auteurs discutent à partir de ces deux observations, les particularités cliniques, évolutives et thérapeutiques de ces neuropathies lupiques.

APPORT DU SCANNER SPIRALE AU COURS DE L'ATTEINTE SACROILIAQUE S. B. Hadj Hassine*, S. Shili*, S. Kochbati**, S. Mehiri*, D. Hafsia*, H. Mzabi*, M. Mehdi*, L. Rokbani**, M.H. Daghfous* *Service de Radiologie - Hôpital Habib Thameur - Tunis **Service de Médecine Interne - Hôpital Habib Thameur - Tunis

Introduction : Les sacro-iliaques sont des articulations complexes. Leur atteinte peut être de nature inflammatoire ou mécanique. Le scanner est de grand apport au diagnostic des sacro-iliites étant donné qu'il révèle plus de lésions que l'imagerie classique.
Matériel et méthodes : Notre étude comporte 3 malades de sexe masculin dont l'âge varie entre 15 et 35 ans qui se plaignaient de douleurs fessières subaiguës d'allure mixte.
Résultats : Le diagnostic de sacro-iliite avait été porté chez tous nos malades, même ceux chez qui les lésions étaient encore à un stade de début. Le scanner spiralé présentait par rapport au scanner conventionnel l'avantage de pouvoir faire des coupes fines et des reconstructions sagittales et coronales. Par conséquent il permettait de montrer l'extension du processus inflammatoire aux parties molles et de préciser le siège de l'atteinte de la sacro-iliaque qui pourrait avoir une orientation étiologique.
Conclusion : Le scanner spiralé permet le diagnostic des sacro-iliites avec de bonnes sensibilité et spécificité, et une assez bonne orientation étiologique. Il permet également de faire éventuellement le bilan des lésions associées.

DEVENIR DES PATIENTS PRESENTANT UN RHUMATISME INFLAMMATOIRE NON CLASSABLE : A PROPOS DE DIX CAS H. Kedadi, K. Saadallaoui Ben Hamida, S. Belalgia, R. Hanana* Service de Médecine Interne, Hôpital FSI - La Marsa. * Service des Consultations Externes, Hôpital FSI- La Marsa.

Objectif : étudier le devenir des patients vus pour un rhumatisme inflammatoire périphérique évoluant depuis plus de six mois, ne répondant pas aux critères de classification des rhumatismes définis : polyarthrite rhumatoïde (PR), spondylarthropathie (SPA), connectivite, maladie de Behçet, pseudopolyarthrite rhizomélique.
Méthodes : étude rétrospective de dix observations concernant 8 hommes et 2 femmes, atteints cliniquement de rhumatisme inflammatoire inclassable au départ, d'âge moyen 40 ans (28-57 ans). Ces patients ont eu une évaluation clinique, biologique et radiologique à l'inclusion et lors du suivi (de 12 mois à 6 ans après).
Résultats : lors de la première consultation pour 6 des 10 patients, une présomption diagnostique pourrait être proposée sur des données cliniques. Lors du suivi, les diagnostics retenus sont 5 rhumatismes inflammatoires inclassables, 2 SPA, 3 maladies de Behçet.
Conclusion : le suivi des patients permet de porter le diagnostic dans 50% des cas. Certaines données cliniques apparaissant au cours de l'évolution (oculaires, cutanés) et génétiques (typage HLA : B51, B27) peuvent aider le clinicien à porter le diagnostic.

QUEL DIAGNOSTIC ? SPONDYLARTHROPATHIE ? H. Kedadi , K. Saadallaoui Ben Hamida, S. Belalgia, H. Bouhaouala* Service de Médecine Interne - Hôpital FSI - la Marsa * Service de Radiologie - Hôpital FSI - la Marsa

Nous rapportons l'observation de M. Z.N âgé de 37 ans qui présente depuis 1994 (soit depuis l'âge de 30 ans) une oligoarthrite isolée asymétrique évoluant par poussée intéressant le genou, la cheville et une seule fois la metatarso-phalangienne du gros orteil. A l'interrogatoire et à l'examen, on ne trouve pas de signes extra-articulaires ni d'atteinte axiale. La ponction du genou ramène un liquide inflammatoire. La biologie note un syndrome inflammatoire. Par contre, tout le bilan étiologique est resté négatif à cette période : uricémie normale, serologies et bilan immunologique négatifs, radios standards normales, typage HLA peu évocateur. La réponse aux AINS n'est pas spectaculaire. En 1998, soit 4 ans plus tard le patient fait une épisclerite unilatérale et en janvier 2001, on note l'apparition de signes radiologiques : images d'enthésopathies de sièges atypiques (face externe de la rotule, extrémités supérieure et inférieure du tibia). Se pose donc le problème nosologique et étiologique d'une oligoarthrite chronique chez un homme jeune. L'hypothèse d'une spondylarthropathie est discutée.

LE METHOTREXATE AU COURS DE LA PR : EFFICACITE, TOLERANCE ET MAINTENANCE A PROPOS DE 50 CAS. S. Kochbati, Nawal Hassen, F. Boussema, N. Khamassi, F. Ben Dahmane, D. Cherif, L. Rokbani E.P.S Habib Thameur.

BUT : Dans le but d'apprécier l'efficacité, la tolérance et donc la maintenance thérapeutique du MTX dans le PR.
MATERIEL ET METHODES. : Nous avons mené une étude prospective portant sur 50 patients atteints de PR et traitées par MTX. Il s'agit de 42 femmes et 8 hommes, ayant un âge moyen de 48 ans. La PR évalue en moyenne depuis 9 ans. Le MTX a été prescrit en dose unique hebdomadaire variant entre 5 et 15 mg/semaine et institué de première intention chez 28 patients.
RESULTATS : L'efficacité du MTX a été évaluée sur les critères d'évolutivités cliniques et biologiques de la PR (à 3 mois, 6 ; 12 ; 24 et 36 mois). Notre analyse statistique est réalisée à l'aide du logiciel épi-info.a montré une amélioration de tous ces paramètres dès le 3ème mois et à tous les délais. Enfin d'étude 76 % des patients sont considérés comme améliorés. 65 % des patients ont présentés un ou plusieurs effets secondaires. Aucun effet indésirable grave n'a été noté.
CONCLUSION : Notre étude confirme donc l'efficacité du MTX dans la PR avec une tolérance satisfaisante sous couvert d'une surveillance régulière.

CONCEPT DE DISEASE CONTROLLING ANTI RHEUMATIC THERAPY AU COURS DE LA PR " APPORT DE L'IMAGERIE" S. Kochbati, H. Ouanane, F. Boussema, S. Shili, F. Ben Rhouma, N. Khamassi, O. Cherif, M.H. Daghfous, L. Rokbani E.P.S Habib Thameur.

L'évaluation radiologique prend une place des traitements anti-rhumatoïde. Elle permet de déterminer de façon objective la réelle efficacité d'un traitement de fond. La nouvelle classification de ces traitements permet de distinguer les SMARDS. (symptoms modifiying anti-rheumatic drugs) et les DCART (diseases controlling anti-rheumatic therapies) qui sont capables d'améliorer et de maintenir la fonction articulaire avec régression de la synovite et de prévenir ou de ralentir de façon significative la progression radiologique des lésions de PR pendant 12 mois. Ainsi et pour pouvoir évaluer l'efficacité thérapeutique d'un traitement de fond les auteurs essayent de répondre à certaines questions : - quelles techniques radiologiques choisir ; si l'on veut évaluer un effet DCART. - Connaître l'ordre chronologique des radiographies. - A quelle classification appartient le Méthotrexate.

AMYLOSE RENALE COMPLIQUANT UNE POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : "L'APPORT DE L'AZATHIOPRINE" S. Kochbati, F. Boussema, N. Khamassi, F. Ben Dahmane, S. Ben Rhouma, O. Cherif, L. Rokbani E.P.S Habib Thameur.

L'amylose secondaire (AA) est une complication classique de la (PR), sa prévalence est estimée à 5-15%. Elle complique généralement les PR sévères et évolutives. A ce propos, nous rapportons l'observation d'une patiente âgée de 37 ans suivie pour une PR séropositive déformante et destructrice évoluant depuis 14 ans traitée par Méthotrexate 7,5mg/semaine, cortancyl 10mg/j, et AINS. Actuellement elle présente un syndrome néphrotique avec une insuffisance rénale organique en rapport avec une amylose. L'évolution sous Azathioprine à la dose de 100mg/j a été marquée par la régression du syndrome néphrotique (diminution de la protéinurie de 2,25g/24h à 1,4 g/24h) et amélioration de la fonction rénale. A travers une revue de la littérature, les auteurs discutent l'apport de l'Azathioprine au cours de l'amylose rénale secondaire à la PR.

PARALYSIE PERIODIQUE HYPOKALIEMIQUE FAMILIALE F. Boussema, S. Kochbati, F. Ben Dahmane, N. Khamassi, G. Ben Amor, S. Ben Rhouma, O. Cherif, L. Rokbani E.P.S Habib Thameur.

La paralysie périodique hypokaliémique est une complication rare de l'hyperthyroïdie. Leur association à une acidose tubulaire distale et à une néphrocalcinome est exceptionnelle. Nous rapportons une observation. Une patiente âgée de 27 ans présentait depuis 4 ans, des épisodes de crampes, de lourdeur des membres et de douleurs abdominales avec vomissement sans facteurs déclenchant ni syndrome sec clinique. A l'examen, elle avait une démarche dandinante, un déficit moteur proximal de la ceinture pelvienne. Le bilan biologique a montré une hypokaliémie à 1,7 mmol/l avec une kaliurése normale et une acidose métabolique avec un PH sanguin à 7,36 et urinaire à 7,5. La chlorémie était à 116 mmol/l et la glycosurie était nulle. Le bilan phosphocalcique, la fonction rénale et les enzymes musculaires étaient normaux.

L'APPORT DU SCANNER THORACO-PULMONAIRE AU COURS DES SPONDYLARTHROPATHIES : A PROPOS DE 30 CAS. S. Kochbati, S. Shili, M. Ben Miled, F. Boussema, S. Ben Rhouma, O. Cherif, M.H Daghfous, L. Rokbani E.P.S Habib Thameur.

Introduction : La prévalence de l'atteinte pulmonaire au cours des spondylarthropathies est difficile à apprécier. Les moyens d'investigations modernes ont bouleversé les données classiques en détectant outre les formes symptomatiques, des formes infra cliniques, voir infra-radiologiques.
But: Evaluer la fréquence et l'aspect tomodensitométrique de l'atteinte pulmonaire au cours des spondylarthropathies.
Matériel et méthodes : Etude prospective de 30 cas (28 H, 2 F), âge moyen 34 ans (19-57 ans), l'ancienneté de la maladie 6,7 ans (1-11 ans). Il s'agit d'une SPA primitive dans 24 cas et secondaire à une maladie de Crohn : 2 cas, et un rhumatisme psoriasique 4 cas. Le scanner thoraco- pulmonaire permet de rechercher des anomalies bronchiques, une pneumopathie interstitielle et pleurale:
Résultats : Il existe des anomalies tomodensitométriques dans 23 % des cas . Il s'agit d'une pneumopathie interstitielle dans 4 cas, un épaississement apical basal bilatéral dans 3 cas , et des bulles d'emphysème dans 2 cas.
Conclusion : Le scanner thoracique de haute résolution ou en coupes fines permet de visualiser et d'analyser finement les lésions interstitielles.

LES MANIFESTATIONS PLEURO-PULMONAIRES AU COURS DES SPONDYLARTHROPATHIES : A PROPOS DE 50 CAS S. Kochbati, M. Miled, F. Boussema, B. Louzir, S. Ben Rhouma, N. Khamassi, F. Ben Dahmane, O. Cherif, L. Rokbani E.P.S Habib Thameur.

Introduction : L'atteinte pulmonaire est la localisation extra articulaire la plus fréquente au cours des spondylartropathies .
But : Evaluer la fréquence , les aspects cliniques , spirométriques de l'atteinte pulmonaire au cours des spondylarthropathies.
Matériel et méthode: - Etude prospective, de 50 cas SPA ( critères d'Amor) . ( 44H, 6F), âge moyen 37,5 ans, (15-63 ans), l'ancienneté de la maladie ( 1- 20ans ) moyenne : 8,8 ans . - Il s'agit d'une SPA primitive dans 34 cas, secondaire dans 16 cas (rhumatisme psoriasique 10 cas, une maladie de Crohn 4 cas, une RCH: 1 cas, et un syndrome de Fissinger Leroy Reiter 1 cas). - Un examen clinique (ampliation thoracique), une radiographie du thorax et une exploration fonctionnelle respiratoire ont été réalisés systématiquement chez tous ces patients. Résultats : L'atteinte pulmonaire est retrouvée dans 22 %. Il s'agit d'un syndrome restrictif modéré dans 9 cas, sévère dans 2 cas et mixte dans un cas. Celle-ci survient le plus souvent chez des SPA évoluée et ancienne.
Conclusion : Les manifestations respiratoires au cours des spondylarthropathies ne sont pas rares, elles sont polymorphes et doivent être recherchés systématiquement. Quand à la prise en charge thérapeutique elle reste encore souvent empirique et inconstamment efficace.

LES VALVULOPATHIES AU COURS DES SPONDYLARTHROPATHIES A PROPOS DE 50 CAS S. Kochbati, N. Khamassi, F. Boussema, S. Kraiem, F. Ben Dahmane, S. Ben Rhouma, O.Cherif, L. Rokbani E.P.S Habib Thameur.

L'atteinte cardiaque est une complication bien connue des spondylarthropathies. Les lésions les plus caractéristiques sont l'insuffisance aortique et les troubles de la conduction. L'atteinte valvulaire mitrale , les cardiomyopathies, et la péricardite sont plus rares.
Matériel et méthodes : Etude prospective comportant 50 cas de SPA ( critères d' Amor ) 44 H, 6F, âge moyen 37,5 ans (16-63 ans), l'ancienneté de la maladie (1-20ans), en moyenne: 8,8 ans. Il s'agit d'une SPA primitive dans 34 cas, secondaire dans 16 cas (rhumatisme psoriasique 10 cas, syndrome de Fissenger Leroy-Reiter 1 cas, une maladie de Crohn 4 cas et une RCH 1 cas). Nous avons réalisé de façon systématique un examen cardiaque, un ECG et une échocardiaque.
Résultats : La valvulopathie est retrouvée dans 4 cas (8 %), une insuffisance Aortique (IAo) dans 3 cas et une Insuffisance mitrale (IM) dans un cas au cours d'une maladie de Crohn. Celle-ci survient le plus souvent chez des SPA ancienne (12 ans en moyenne), asymptomatique et de découverte systématique et B27 positif dans un cas.

L'EVALUATION RADIOLOGIQUE DE L'EFFICACITE DU MTX AU COURS DE LA PR : PAR 2 METHODES DE MESURES : A PROPOS DE 30 CAS. S. Kochbati, S. Shili, F. Boussema, H. Ouanane, F. Ben Dahmane, N. Khamassi, S. Ben Rhouma, O. Cherif, M.H. Daghfous, L. Rokbani E.P.S Habib Thameur.

Le Methotrexate (MTX) constitue actuellement le traitement de fond de référence de la PR à l'échelon mondial. Son efficacité clinique, à court et à moyen terme, est largement reconnue, son effet sur la progression des lésions radiologiques reste cependant incertain. But : Notre étude est dirigé dans le but d'une part d'évaluer l'efficacité radiologique du MTX selon le score de Larsen et l'indice de Cochin, et d'autre part de montrer si certain paramètres cliniques et radiologiques influencent l'évolution de ces scores sous MTX. Matériels et Méthodes : Etude prospective ouverte, sur 30 cas de PR évolutive (critères de l'ARA), et non contrôlées par les traitements de fond habituels ou la corticothérapies, sur une période de 65 mois. Le MTX est administré à faible dose, (7,5 à 15 mg/semaine, pendant une durée minimale de 12 mois avec des extrêmes allant de 12 à 72 mois. Résultats : L'efficacité thérapeutique est évaluée selon des critères d'évaluation radiologiques (score de Larsen et l'indice de Cochin), ayant une très bonne reproductibilité en intra et en interobservateur (R>0,91). Le MTX s'avère efficace chez 80% des patients selon le score de Larsen et chez 63,33% selon l'indice de Cochin. Il est d'autant plus efficace qu'il est administré en 1ére intention, chez un sujet jeune, ayant une ancienneté de la PR< à 10 ans et a un stade radiologique initial de Steinbroker pas important.

ARTHRITE PERIPHERIQUE EROSIVE COMPLIQUANT UNE MALADIE DE CROHN. C. Kooli*, A. Naoui*, Z. Kaouache*, T. Najjar**, N. Khalfallah*, A. Haddad* *Service de Médecine Interne B, Hôpital Charles Nicolle. ** Service de Gastro-Entérologie, Hôpital Charles Nicolle.

Les manifestations rhumatismales associées à la maladie de Crohn sont connues pour ne laisser ni déformation, ni séquelles articulaires. Quelques rares exceptions sont décrites dans la littérature nous rapportons une observation de carpite érosive associée à une maladie de Crohn. M r. M.H âgé de 29 ans est admis dans le service pour bilan de diarrhée chronique associée à des poly arthralgies inflammatoires touchant les grosses et les petites articulations. Le diagnostic retenu était celui de maladie de Crohn. La radiographie des mains montrait à droite un aspect de Pincement des interlignes trapèze métacarpien avec images géodiques Intéressant ces os. Le bilan immunologique ne montrait rien de particulier, tandis que le typage HLA montrait DR4. Le caractère érosif de l'atteinte articulaire est observé dans La maladie de Crohn soit comme la modalité évolutive d'un rhumatisme inflammatoire polyarticulaire chronique, soit sous forme d'une monoarthrite révélant parfois une synovite granulomteuse.

UNE VASCULARITE CUTANEE ACCOMPAGNANT UN SYNDROME DE GOUJERÖT SJOGREN PRIMITIF. N. Rammeh Ben Achour, E. Cheour, H. Sahli, M. Sellami, N. Meddeb, A. Zarrad, M. Elleuch, S. Sellami Service de Rhumatologie, Hôpital La Rabta. Tunis.

La vascularite cutanée au cours du syndrome de goujeröt Sjôgren primitif, est rencontrée dans 6 à 10% des cas. Nous en rapportons une observation et nous faisons à ce propos une revue de la littérature quant à sa valeur pronostique et évolutive. Mme FM, âgée de 40 ans est suivie depuis 1994 pour une polyarthralgie inflammatoire non étiquetée d'étiologie indéterminée. Elle consulte en janvier 2001, pour une accentuation de sa polyarthralgie qui devient bilatérale et symétrique touchant les petites et grosses articulations et s'associant à une éruption cutanée des membres et du tronc. A l'interrogatoire on relève la notion de syndrome sec oculaire et buccal apparu récemment et qui s'aggrave progressivement. L'examen clinique met en évidence des lésions de purpura pétéchiale déclive aux membres inférieurs remontant au tronc. Les articulations périphériques sont de mobilité normale et non douloureuse. Les radiographies standard des mains et des avants pieds sont normales. On note un syndrome inflammatoire biologique non spécifique avec hypergammaglobulinémie à 35 g/l. L'Hb est à 10.4 gr/dl et les plaquettes à 172000/mm3. Les bilans hépatique et rénal sont normaux. la recherche d'une protéinurie et d'une leucocyturie ou hématurie est nulle. Les anticorps anti-nucléaires sont positifs à 1/12800 de type moucheté ainsi que les anticorps anti- SSa et anti-SSb et le latex. La biopsie labiale met en évidence une sialadénite chronique stade IV de Schisolm. Le diagnostic de Goujeröt primitif avec vascularite est retenu. L'évolution du purpura est favorable sous traitement. La vascularite cutanée peut compliquer un syndrome de Goujeröt, mais sa découverte doit faire éliminer en premier lieu une hépatite C et une cryoglobulinémie qui sont de pronostic plus réservé.

PROFIL DES SPONDYLOARTHRITES ANKYLOSANTES TRAITEES A L'HOPITAL FSI. K. Saadallaoui Ben Hamida, H. Kedadi, S. Belalgia, H Bouhaoula Service de Médecine Interne, Hôpital FSI La Marsa. Service de Radiologie, Hôpital FSI La Marsa.

But : Etudier les aspects épidémiologiques, cliniques, radiologiques, le profil thérapeutique et évolutif des spondyloarthrites ankylosantes (SPA) suivi à l'Hôpital FSI.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective de 27 patients colligés entre Janvier 1994 et Mars 2001..Le diagnostic de SPA est retenu selon les critères de New York (1984).
Résultat : Parmi nos 27 patients, 22 sont de sexe masculin. La moyenne d'âge est de 37 ans. Le syndrome pelvirachidien est inaugural dans 24 cas, d'installation progressive et calmé par les AINS dans tous les cas. L'atteinte périphérique est rare (7 cas), inaugurale dans 2 cas. Les manifestations extraarticulaires sont dominées par l'atteinte oculaire observée dans 4 cas, inaugurant le tableau dans un cas. La SPA est associée à une PAN dans un cas et à une maladie de Takayashu dans un autre cas. Sur le plan radiologique, une sacroiliite bilatérale (stade II ou plus) est observée dans 22 cas, les images étaient douteuse dans 5 cas confirmée par un scanner. Les lésions rachidiennes sont localisées principalement au segment lombaire (19 cas) essentiellement à type de sydesmophytes (15 cas). Les lésions périphériques sont dominées par l'atteinte de la hanche à type de coxite densifiante observées dans 3 cas. Le typage HLA pratiqué dans 13 cas retrouve un HLA B27 dans 9 cas et un HLA B50 dans 2 cas. Tous nos patients sont mis sous AINS et Antalgique. 4 cas d'UGD ont été recensé. Un traitement physique est prescrit dans 15 cas, bien suivi dans 8. L'évolution est favorable dans tous les cas sous AINS avec une diminution de la raideur matinale et une amélioration de la mobilité articulaire. Toutefois, la reprise d'un travail actif est exceptionnelle, ainsi tous nos agents actifs ont bénéficié d'une exemption de travaux pénibles et de station debout prolongée. Aucune inaptitude au travail n'est notée.
Conclusion : La SPA est une pathologie de l'adulte jeune de sexe masculin mettant en jeu le pronostic fonctionnel surtout si sa profession l'expose.

UNE LUXATION ATLOÏDO-AXOÏDIENNE REVELATRICE D'UNE SPA. H. Sahli, N. Rammeh Ben Achour, E. Cheour, N. Meddeb, T. Bouaziz, M. Elleuch, S. Sellami Service De Rhumatologie. Hôpital La Rabta. Tunis.

L'atteinte cervicale au cours de la SPA est rare à la phase initiale de la maladie ( 1 à 3 %), surtout la luxation atloïdo-axoïdienne ( LAA). Celle-ci complique géneralement les SPA évoluées. Nous rapportons une observation originale d'une LAA révèlatrice d'une SPA et nous faisons à ce propos une revue de la littérature.
Observation : Melle S H, âgée de 30 ans, sans antécédent particulier, est hospitalisée au service pour exploration de rachialgies inflammatoires. L'histoire clinique remonte à trois mois avant son admission, par l'apparition de cervicalgies et lombalgies inflammatoires, sans signes accompagnateurs. L'examen clinique trouve un rachis cervical raide, de mobilisation douloureuse. les manœuvres de mobilisation des sacro-iliaques sont douloureuses. L'examen neurologique révèle un syndrome quadripyramidal. Les examens biologiques notent un syndrome inflammatoire. La radiographie du bassin met en évidence un aspect douteux de la sacro-iliaque gauche. La radiographie du rachis cervical en hyperflexion , met en évidence un diasthasis entre C1 et C2 de 7 mm, en faveur d'une luxation atloïdo-axoïdienne. Ce diagnostic est confirmé par l'imagerie par résonance magnétique qui visualise la compression médullaire en regard de C1-C2. Le scanner des sacro-iliaques met en évidence une sacro-iliite bilatérale débutante. Devant ce tableau clinique le diagnostic de SPA primitive avec complications neurologiques est retenu. Une immobilisation du rachis cervical par une minerve a été donc indiquée en attendant la prise en charge chirurgicale pour fixation du rachis cervical par greffe postérieure.
Conclusion : La LAA est rare au cours de la SPA. Elle est exceptionnelle au début de la maladie. Sa survenue nécessite une prise en charge rapide avant la survenue de complications neurologiques sévères.

VASCULARITE LOCALISEE AU TERRITOIRE SPLENIQUE : A PROPOS D'UN CAS M. Ben Salem, M.H. Kallel, N. Hdiji, M. Sellami, M.H. Elleuch, S. Baklouti Service de Rhumatologie, CHU Hédi Chaker Sfax.

Introduction : Les vascularites systémiques peuvent toucher des vaisseaux de gros, moyen et de petit calibre. Chez le sujet âgé, l'artère temporale est la plus concernée. L'atteinte isolée de l'artère splénique est rare. Nous en rapportons une observation.
Observation : Mme W.M…., âgée de 70 ans, présente progressivement depuis Septembre 2000 des douleurs des ceintures scapulaire et pelvienne d'horaire inflammatoire avec une altération de l'état général. L'examen après 2 mois trouve une douleur à la mobilisation des épaules et des hanches. La biologie montre un syndrome inflammatoire important, une anémie normochrome normocytaire et une cholestase hépatique. L'échographie abdominale montre une formation kystique multicloisonnée de la rate. Le scanner abdominal montre des lésions hypodenses médiospléniques évoquant un infarcissement splénique. L'écho doppler digestif est normal. Une artériographie abdominale est programmée. Le diagnostic de vascularite splénique a été retenu. La patiente est mise sous corticothérapie. L'évolution est favorable sur les deux plans clinique et biologique.
Conclusion : la symtomatologie générale de la vascularite splénique est celle de toute vascularite. Les signes cliniques locaux peuvent manquer.

LE LUPUS MASCULIN : A PROPOS D'UN CAS M. Sellami, E. Cheour, N. Rammeh Ben Achour, N. Meddeb, H. Sahli, K. Mbarek, T. Ben Chaabane, S. Sellami. Service de Rhumatologie, Hôpital la Rabta. Service Infectieux, Hôpital la Rabta. Tunis.

Le lupus érythémateux systémique est une maladie inflammatoire d'étiologie inconnue à prédominance féminine mais qui peut toucher le sexe masculin dans 10 % des cas. La fréquence relative des principales manifestations cliniques et sérologiques du lupus masculin par rapport au lupus féminin diffère d'une étude à une autre avec un pronostic relativement différent. Nous rapportons une observation d'un homme âgé de 59 ans dont la symptomatologie clinique initiale est une fièvre au long cours avec altération importante de l'état général. Le tableau s'est complété 5 mois plus tard par une polyarthrite des poignets, genou droit et chevilles. Le bilan immunologique est positif avec des AAN et des anti-DNA positifs. Le malade est mis sous anti-inflammatoires non stéroïdiens et corticothérapie avec une bonne évolution clinique. A l'occasion de cette observation, les auteurs rapportent les particularités du lupus masculin.

POLYARTHRITE RHUMATOIDE ERYTHEMA ELEVATUM DIUTINUM : UNE ASSOCIATION RARE : A PROPOS D'UN CAS W. Smiri, F. Abdelmoula Service des Consultations Externes Hôpital Régional de Kheireddine

L'atteinte vasculaire cutanée au cours de la PR reste rare et se traduit surtout par des infarctus périungueaux, un purpura voire des gangrènes distales. L'érythéma élévatum diutinum (E.E.D.) est exceptionnel. Nous en rapportons un cas. Il s'agit d'une patiente âgée de 58 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, suivie depuis 5 ans pour PR sero- négative évoluant depuis 10 ans, déformante et destructrice traitée par AA, AINS et MTX avec bonne évolution clinique et biologique et qui développe en octobre 2000 une éruption bilatérale des faces antérieures et internes des cuisses faite de papules érythémateuses à évolution annulaire réalisant des médaillons arrondis ainsi que des petites papules fermes translucides cicatricielles. La biopsie conclut à une vascularite leucocytoclasique avec nécrose fibrinoide évoquant un E.E.D. A l'occasion de cette observation, les auteurs rappellent les aspects cliniques, et évolutifs de cette vascularite et les particularités de son association à la PR.

ASSOCIATION HYPERPARATHYROïDIE PRIMAIRE ET POLYARTHRITE RHUMATOIDE : A PROPOS D'UNE OBSERVATION L. Taalouche, Mer Bahri, S. Othmani, F. M'Saddek, B. Louzir, Moh. Bahri Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire Principal d'Instruction de Tunis.

L'hyperparathyroïdie primaire (HPP) est une maladie de plus en plus dépistée. Elle peut être parfois associée à une maladie systémique. L'association à une polyarthrite rhumatoïde (P.R.) a été décrite. A ce propos, nous rapportons l'observation suivante : MC âgée de 52 ans, suivie depuis une dizaine d'années pour PR déformante et destructrice séropositive avec un syndrome de Gougerot Sjögren secondaire, elle est admise dans le service pour exploration d'une anémie hypochrome microcytaire à 8,1g/dl d'hémoglobine et d'une gonarthrose. L'examen à l'admission trouve un flessum des deux coudes, des doigts en fuseau, un maillet réductible du 5ème rayon droit, un genu- vasum bilatéral, des genoux tuméfiés et une déviation externe des 4 derniers orteils des deux côtés. La biologie objective : une hypercalciurie avec augmentation des phosphatases alcalines, la calcémie est normale. Le dosage de la parathormone intacte 1-84 est élevée à 3 reprises. L'exploration radiologique montre au niveau du crâne un aspect en poivre et sel, au niveau des mains : une carpite géodique bilatérale, au niveau des pieds une tarsite bilatérale. L'échographie cervicale ainsi que le scanner ont montré une formation ovalaire rétrothyroïdienne lobaire supérieure droite de 8mm de grand axe prenant le contraste pouvant cadrer avec un adénome parathyroïdien. La malade est mise sortante pour des raisons familiales, mais depuis elle est perdue de vue. L'association de l'H.P.P à la P.R a été rapportée, les arthralgies et les lésions radiologiques au cours de l'H.P.P peuvent miner parfaitement celles de la P.R . La distinction entre ces 2 entités est essentiellement biologique. La P.R est généralement la première à s'installer, ceci rend compte du caractère plutôt fortuit de cette association que d'une éventuelle relation entre ces deux affections.

ASSOCIATION LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE ET MYASTHENIE : A PROPOS D'UNE OBSERVATION Mer. Bahri, B. Louzir, S. Othmani, N. Ben Abdelhafidh, F. M'Saddek, Moh. Bahri Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire Principal d'Instruction de Tunis.

Le lupus érythémateux systémique et la myasthénie sont des affections dysimmunitaires où plusieurs facteurs génétiques, environnementaux et auto-immuns sont incriminés. L'association de ces 2 affections est rare et probablement non fortuite. Nous en rapportons une nouvelle observation en rappelant les mécanismes physiopathologiques ainsi que les particularités cliniques, évolutives et thérapeutiques. Il s'agit d'une femme de 43 ans, suivie pour un lupus érythémateux systémique avec atteinte cutanée, articulaire, pleuro-péricardique et rénale. Les anticorps anti-nucléaires, anti DNA natifs, anti SAA, anti SSB et anti-phospholipides étaient présents. Le complément sérique était fortement consommé. La ponction-biopsie rénale a mis en évidence une glomérulonéphrite membrano-proliférative. La patiente a été traitée par prednisone (1mg/kg/j) associée à des bolus mensuels de cyclophosphamide avec une évolution clinique et paraclinique très favorable. En Janvier 2000, un traitement de fond par hydroxychloroquine (400mg/j) a été introduit. Un mois plus tard, alors que la malade recevait 28mg/j de prednisone et que la maladie lupique était bien contrôlée, la patiente a dépeloppé un ptosis associé à une diplopie, une dysphagie, une dyspnée et une faiblesse musculaire proximale. Le diagnostic de myasthénie suspecté cliniquement a été confirmé par le test à la prostigmine et l'électromyogramme. La recherche d'anticorps anti-récepteurs à l'acétylcholine était négative. Le scanner thoracique n'a pas mis en évidence de thymome. Sous anticholinestérasiques et 40mg/j de prednisone, l'évolution immédiate a été défavorable avec apparition d'un tableau d'encéphalopathie hypercapnique ayant nécessité une assistance respiratoire. L'évolution à longterme, sous anticholinestérasiques, prednisone (15mg/j) et hydroxychloroquine, a été favorable avec stabilisation des 2 affections.

Une luxation atloïdo-axoïdienne révélatrice d'une SPA. H. SAHLI, N. RAMMEH B ACHOUR, E. CHEOUR, N. MEDDEB, T. BOUAZIZ, M. ELLEUCH, SELLAMI S. SERVICE DE RHUMATOLOGIE. HOPITAL LA RABTA. TUNIS.

L'atteinte cervicale au cours de la SPA est rare à la phase initiale de la maladie ( 1 à 3 %), surtout la luxation atloïdo-axoïdienne( LAA). Celle-ci complique géneralement les SPA évoluées. Nous rapportons une observation originale d'une LAA révèlatrice d'une SPA et nous faisons à ce propos une revue de la littérature.
Observation:Melle S H, âgée de 30 ans, sans antécédent particulier, est hospitalisée au service pour exploration de rachialgies inflammatoires. L'histoire clinique remonte à trois mois avant son admission, par l'apparition de cervicalgies et lombalgies inflammatoires, sans signes accompagnateurs. L'examen clinique trouve un rachis cervical raide, de mobilisation douloureuse. les manœuvres de mobilisation des sacro-iliaques sont douloureuses. L'examen neurologique révèle un syndrome quadripyramidal. Les examens biologiques notent un syndrome inflammatoire. La radiographie du bassin met en évidence un aspect douteux de la sacro-iliaque gauche. La radiographie du rachis cervical en hyperflexion , met en évidence un diasthasis entre C1 et C2 de 7 mm, en faveur d'une luxation atloïdo-axoïdienne. Ce diagnostic est confirmé par l'imagerie par résonance magnétique qui visualise la compression médullaire en regard de C1-C2. Le scanner des sacro-iliaques met en évidence une sacro-iliite bilatérale débutante. Devant ce tableau clinique le diagnostic de SPA primitive avec complications neurologiques est retenu. Une immobilisation du rachis cervical par une minerve a été donc indiquée en attendant la prise en charge chirurgicale pour fixation du rachis cervical par greffe postérieure.
Conclusion: La LAA est rare au cours de la SPA. Elle est exceptionnelle au début de la maladie. Sa survenue nécessite une prise en charge rapide avant la survenue de complications neurologiques sévères.

FIBROSE POLYKYSTIQUE BIAPICALE AU COURS DE LA SPA : A PROPOS DE 2 CAS S. Zrour, I. Bejia, M. Touzi, H. Ben Fredj, A. Zaoui, M. Younes, F. Haddada, M. Ben Hamouda, N. Bergaoui Service de Rhumatologie. EPS. Monastir

La maladie fibrobulleuse est une manifestation extra-articulaire rare au cours de la SPA. On rapporte 2 cas colligés au service de Rhumatologie de l'EPS de Monastir et on précise les particularités cliniques et le pronostic de cette manifestation. 1er cas : Mr T.T, âgé de 48 ans, présente une SPA ancienne de 25 ans et porteur d'une PTH droite depuis 18 ans. Depuis 3 ans, il présente une insuffisance respiratoire chronique avec dyspnée stade II et un souffle systolique d'IAO. Il est hospitalisé pour décompensation infectieuse de sa fonction respiratoire. L'auscultation pulmonaire trouve des râles ronflants. La Rx thorax montre des opacités étendues biapicales. L'EFR montre un syndrome restrictif et le DGS révèlent une acidose respiratoire. La TDM montre une condensation alvéolaire avec un bronchogramme aérien au niveau des 2 sommets. L'évolution est fatale. 2ème cas : Mr B.M, âgé de 42 ans, ayant une SPA ancienne de 18 ans avec une coxite bilatérale, présente une dyspnée et une toux évoluant depuis 2 ans. La Rx thorax montre une opacité pulmonaire biapicale avec quelques images aréolaires. L'EFR montre un syndrome restrictif. La gazométrie sanguine est correcte. La TDM révèle une atteinte parenchymateuse biapicale rétractile. Le patient est mis sous salazopyrine et encore suivi avec un recul de 1 an.

POLYARTHRITE AIGUË ŒDEMATEUSE DU SUJET AGE (SYNDROME RS3PE) ET LYMPHADENOPATHIE ANGIO-IMMUNOBLASTIQUE (LAI). S. Aloui, E. Bouajina, Z. Aguir, MH. Abdessalem, T. Chekir Service de Rhumatologie, CHU Farhat Hached, Sousse

La lymphadénopathie angio-immunoblastique (LAI) est une maladie dysimmunitaire du système lymphoïde, classée dans le cadre des états prélymphomateux entre les hyperplasies réactionnelles et les lymphomes malins. Nous rapportons une observation de LAI exceptionnelle par son association à un RS3PE. Une femme âgée de 82 ans est hospitalisée pour arthralgies diffuses, œdème du visage, fièvre, rush cutané avec des adénopathies cervicales, thoraciques, abdominales et inguinales dont la biopsie a conclu à une LAI. L'évolution a été marquée par l'apparition d'un œdème des membres inférieurs avec douleur des pieds. Trois mois plus tard, apparition de synovites des poignets et des métacarpo-phalangienns. Les radiographies étaient normales et la sérologie rhumatoïde était négative. Après les cures de chimiothérapie et une corticothérapie à 7,5 mg/j et huit mois de recul, nous avons constaté une disparition de la polyarthrite. Nous discutons le lien physiopathologique possible entre ces 2 maladies.

LA MALADIE DE FREIBERG : A PROPOS D'UN CAS R. Amamou, M. Boubakri* Hôpital de Siliana. *Hôpital de Menzel Bourguiba.

La maladie de Freiberg correspond à une maladie dystrophique de la 2ème tête métatarsienne due à une hyperpression statique secondaire à une insuffisance de longueur du premier rayon du pied. On propose d'étudier un cas touchant le deuxième rayon des deux pieds chez une adolescente de 20 ans. Le diagnostic est clinique et radiologique. Le traitement à ce stade d'évolution est purement médical. Notre travail comporte également une revue de la littérature.

LOMBOSCIATIQUE APRES TRAITEMENT CHIRURGICAL POUR HERNIE DISCALE C. Amira, L. Chaabouni, L . Bessghaëer, F. Abid, MM. Kchir, R. Zouari Service de Rhumatologie, Hôpital Charles Nicolle.

INTRODUCTION : Les lombosciatiques (LS) apparues après traitement chirurgical pour hernie discale posent des problèmes étiologiques et thérapeutiques parfois très difficiles.
MATERIEL ET METHODES : Etude rétrospective de 11 dossiers de patients hospitalisés au service de rhumatologie de l'hôpital Charles Nicolle entre 1988 et 2000 pour LS après traitement chirurgical pour hernie discale.
RESULTATS : Les malades sont repartis en 8 hommes et 3 femmes. L'âge moyen est de 47 ans (extrêmes : 34-64 ans). Tous les patients ont bénéficié d'une discectomie totale associée soit à une laminectomie partielle soit totale. Le délai d'apparition de la LS en post opératoire est en moyenne de 8 ans et ( extrêmes : 2 mois- 34 ans. L'imagerie par TDM et/ou IRM a révèle une fibrose épidurale isolée dans 4 cas, associée à une récidive herniaire dans 1 cas et à un ostéophyte corporeal postero-latéral droit chez un autre patient. Pour les 4 autres malades, la LS était en rapport avec une hernie discale d'un autre étage et dont 2 ont été réopérés. Les autres patients ont bénéficié d'un traitement médical comprenant des AINS, des antalgiques, des tricycliques et des infiltrations épidurales.
CONCLUSION : Les causes des LS post chirurgicales sont nombreuses et dominées par la récidive herniaire et la fibrose post opératoire dont le traitement est difficile et souvent décevant.

OVERUSE SYNDROME CHEZ UNE COUTURIÈRE : À PROPOS D'UN CAS. A. Amri1, H. Hamzaoui2, N. Ladhari2, A. Benzarti2, A. Mrabet1, R. Gharbi2 1- Direction de la Santé Militaire. 2- Service de Médecine du Travail, de Pathologie Professionnelle et d'Aptitude au Travail. EPS Charles Nicolle. Tunis

Les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont un ensemble d'affections survenant au niveau de toutes les articulations (épaule, coude, poignet, main, doigt, genou, cheville, pied) et engendrés par les gestes répétitifs (sursollicitation des muscles ou des tendons). Cette hypersollicitation est souvent le résultat de plusieurs composantes (mouvements répétitifs, mauvaises postures au travail, vibration, température etc.). Nous rapportons dans ce travail l'observation d'une couturière, âgée de 30 ans, ayant développé un « Overuse syndrome » de la jambe gauche par effet de pédalage continu. L'IRM a objectivé une anomalie du signal des muscles jumeaux et du solaire et a permis de confirmer le diagnostic. Enfin et à travers cette observation, nous essayons de rappeler les caractéristiques cliniques et physiopathologiques de ce syndrome ainsi que les moyens de sa prévention.

LE SYNDROME DE LA TRAVERSEE CERVICO-THORACO-BRACHIALE N. Ben Slimane*, M.M. Kchir**, H. Memmi, R. Zouari** *Polyclinique CNSS Tunis. **Service de Rhumatologie, EPS Charles Nicolle. Tunis

Objectif: Etudier l'expression clinique, les moyens de diagnostic et les aspects thérapeutiques et évolutifs du syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale(STTB).
Observation: Patiente âgée de 19 ans sans antécédents particuliers, consulte pour douleur mal systématisée du membre supérieur gauche avec œdème diffus et sensation de froideur de la main gauche, le tout évoluant par poussée depuis 4ans. A l'examen les manœuvres d'Adson, de Wright et de Sanders sont positives. Il n'y a pas de troubles sensitifs ni de déficit musculaire. L'échodoppler veineux est normal. L'échodoppler artériel a mis en évidence une baisse du flux artériel sous-clavier bilatéral. L'artériographie a révélé une réduction du calibre des 2 artères sous-clavières prédominant à gauche. Les RX du thorax, du rachis cervical ainsi que l'échographie des creux sus-claviculaires et l'examen TDM cervico-thoracique son normaux. L'indication d'un geste chirurgical n'a pas été retenue. La patiente est alors mise sous vasodilatateurs en association à la réeducation fonctionnelle. L'évolution a été très favorable avec disparition de toute la symptomatologie clinique.
Conclusion: Les étiologies du STTB sont multiples. La rééducation fonctionnelle constitue une étape importante du traitement. La chirurgie est indiquée en cas de troubles vasculo-nerveux majeurs.

DEVENIR DES LOMBOSCIATIQUES OPEREES N. Ben Slimane*, M.M. Kchir**, R. Zouari** *Polyclinique CNSS Tunis. **Service de Rhumatologie, EPS Charles Nicolle. Tunis

Objectif : Etudier les lombosciatiques récidivantes après chirurgie.
Patients et méthodes : Etude rétrospective de 17 dossiers de patients (13H; 4F), d'âge moyen 53 ans (extrêmes : 26-75 ans), opérés pour hernie discale rebelle au traitement médical dans 13 cas et paralysante dans 4 cas et qui ont présenté une récidive de la radiculalgie. Ils ont tous bénéficié d'un examen clinique et de RX du rachis lombaire et du bassin complétées au besoin par un examen TDM et/ou IRM.
Résultats: Le délai moyen de récidive de la lombosciatique est de 10 ans (extrêmes:6mois-34 ans). La radiculalgie a emprunté le trajet initialement décrit du même coté dans 6 cas, controlatéral dans 7 cas et bilatéral dans 1 cas. L'atteinte d'un autre étage est rapportée dans 3 cas. Les signes de conflit discoradiculaire sont relevés dans tous les cas. Des troubles neurologiques déficitaires persistants sont retrouvés chez les 4 patients opérés pour lombosciatique paralysante. L'étiologie discale est la plus fréquente, associée à une fibrose péridurale dans 5 cas. L 'évolution a été favorable sous traitement médical dans 14 cas. L'indication d'une réintervention est retenue chez 3 patients dont 2 ont été opérés avec des suites favorables .
Conclusion : La lombosciatique post chirurgicale n'est pas rare et pose des problèmes de diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique.

FORME TROMPEUSE D'UNE ALGODYSTROPHIE DE LA HANCHE AU COURS DE LA GROSSESSE. S. Aloui, E. Bouajina, MH. Abdessalem, B. Souguir, N. Rejeb*, T. Chekir Service de Rhumatologie, CHU Farhat Hached. Sousse. * Service de Médecine Physique et réadaptation fonctionnelle, CHU Sahloul. Sousse

L'algodystrophie ou l'ostéoporose transitoire de la tête fémorale chez la femme enceinte est souvent méconnue et sous-estimée. Nous rapportons l'observation d'une femme âgée de 36 ans primipare, enceinte de 24 semaines d'aménorrhée qui a consulté pour douleur du genou droit avec boiterie à la marche évoluant depuis un mois. Elle a été infiltrée en ville au genou sans résultat. L'examen a mis en évidence une limitation douloureuse de la flexion et rotation interne de la hanche droite. La radiographie du bassin de face a montré un aspect "fantomatique" de la tête fémorale dont les contours ne sont plus individualisables. L'étiologie infectieuse et inflammatoire a été éliminée. Le diagnostic d'algodystrophie a été alors évoqué et confirmé par l'IRM. L'évolution était favorable après un mois de décharge avec guérison clinique et réapparition radiologique de l'interligne coxo-femoral.

OSTEOLYSE LAMAIRE EN REGARD DE CALCIFICATION LIGAMENTAIRE I. Bejia , H. Ben Fredj, S. Zrour, A. Zaoui, M. Younes, F. Haddada, N. Bchir, M. Touzi, N. Bergaoui. Service Rhumatologie, E.P.S. Monastir

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