ABSTRACTS 2004

Le 15e congrés annuel de rhumatologie se tiendra les 8 et 9 Mai 2004 à Tunis à l'hôtel Sheraton.
Voici les titres de conférences de mise à jour et ateliers, les abstracts des communications et des posters.

Voici les titres des conférences et ateliers

1-Traitements locaux de la gonarthrose (L Chaabouni-Tunis)
2-l'ostéoporose masculine (E Legrand-Angers)
3-Ostéopathie des entérocolopathies (H Sahli-Tunis)
4-Polyarthrite rhumatoide et athérosclérose(Elloumi M-Sfax)
5-Greffe de moelle osseuse et pathologie rhumatologique (I Bejia et M Younes-Monastir)
6-Thalidomide dexamethasone comme traitement d'induction du myélome multiple du sujet agé de moins de 60 ans: résultats préliminaires d'un essai multicentrique randomisé (A Abdelkefi- Tunis, coordinateur du protocole thérapeutique national "myélome multiple")
7-Coxibs: Nouvelles utilisations dans le traitement de la douleur et de l'insflammation (T Schaeverbeke-Bordeaux)
8-Atelier: Les anti TNF alpha au cours de spondylarthropathies (S Kochbati-Tunis)
9-Atelier: Faut-il traiter une polyarthrite débutante de façon agressive (T Schaeverbeke-Bordeaux)
10-Ostéoporose: qualité osseuse et efficacité des biphosphonates (E Legrand-Angers)
11-Atelier: La rééducation de l'épaule abarticulaire (M H Elleuch-Sfax)
12-Atelier: Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de l'ostéoporose (P Orcel- Paris)
13- Stratégie des gestes locaux dans le traitement de la polyarthrite rhumatoide (E Bouagine-Sousse)
14-Les hypophosphorémies (P Orcel-Paris)
15- Système Rank Rank ligand, et ostéoprotégérine enrhumatologie (A Laatar-La Marsa)

Voici les abstracts des communications:

C1
LE PRONOSTIC DE LA SCIATIQUE PARALYSANTE (SP)

M. H.Kallel - M. Ezzeddine- M. Sellami-M. Elloumi-W. Abbès, M.H. Elleuch- H.B. Mansour, S. Baklouti
Service Rhumatologie CHU Hédi Chaker 3029 Sfax

Introduction : Les SP représentent 1 à 3% de l'ensemble des sciatiques vertébrales communes. Le but de ce travail était d'identifier les facteurs influençant la récupération de la paralysie.
Matériel et méthodes : cette étude rétrospective a concerné 20 cas de SP colligés entre le 1er juin 1989 et le 31 mai 1999. Pour chaque observation nous avons relevé les caractéristiques cliniques et les modalités thérapeutiques de la SP. Les résultats fonctionnels (RF) ont été jugés, selon la classification de PAILLAS (tenant compte de la force musculaire), en très bons (TB),bons (B) ou mauvais (Mv) au recul final (39 mois en moyenne ; limites 54 jours et 11 ans) et à un recul supérieur à 2 ans (12 cas).
Résultats : il s'agissait de 8 hommes et de 12 femmes d'âge moyen 57 ans. Le délai diagnostique moyen était de 223 jours (7 jours à 8 ans). Dix sept patients ont bénéficié d'un traitement médical initialement. Douze malades ont été opérés : d'emblée dans 3 cas et secondairement dans 9 cas. Au recul final, les RF ont été jugés TB dans 7 cas (35 fois), B dans 6 cas (30 fois), Mv dans 7 cas (35 %). Les RF étaient satisfaisants (TB ou B) dans 50 % des cas non opérés et 75 % des cas opérés. A un recul supérieur à 2 ans, les résultats étaient identiques chez les opérés et les non opérés (67 % de TB ou B). Les facteurs de mauvais pronostic des SP semblaient être un âge inférieur à 60 ans, le sexe féminin, la topographie monoradiculaire de la paralysie, la diminution initiale de la radiculalgie, l'amyotrophie, le retard de prise en charge thérapeutique.
Conclusion : les SP restent grevées de séquelles fonctionnelles invalidantes parfois définitives. Leur pronostic ne pourrait être amélioré que par un traitement précoce adéquat.

C2
THALIDOMIDE-DEXAMETHASONE COMME TRAITEMENT D'INDUCTION DU MYELOME MULTIPLE DU SUJET AGE DE MOINS DE 60 ANS : RESULTATS PRELIMINAIRES D'UN ESSAI MULTICENTRIQUE RANDOMISE.
Pour la coordination du protocole thérapeutique national
" myélome multiple ". Abdelkéfi A, Centre National de Greffe de
Moelle Osseuse

Introduction. Evaluation des résultats préliminaires du protocole thérapeutique national " myélome multiple " qui a débuté en mai 2003.
Patients et méthodes. En 10 mois, 30 patients (16F, 14H) ont été inclusdans le protocole, en provenance de 13 services hospitaliers (hématologie,rhumatologie, médecine interne, cancérologie médicale). L'âge médian des patients était de 49 ans (35-60 ans). L'isotype de
l'immunoglobuline monoclonale était une Ig G dans 14 cas (47%), une Ig A dans 10 cas(33%) et une chaîne légère dans 6 cas (20%). Au diagnostic, 18 patients étaient classés en stade IIIA, 7 en stade IIIB,4 en stade IIA, et 1 en stade IA évolutif. Tous les patients ont reçu en phase d'induction (par voie orale) du thalidomide (200 mg/jour) pendant 75 jours associé à de la dexaméthasone (20 mg/m2/jour, pendant 28 jours au total).
Résultats. La tolérance au traitement a été globalement satisfaisante (constipation grade 2 : 5 patients). La survenue de 2 thromboses veineuses profondes chez les 13 premiers patients a motivé l'introduction d'une prophylaxie primaire par anti-vitamine K chez les 17 patients suivants. L'évolution des 2 thromboses a été favorable sous sintrom, avec une reprise du traitement par thalidomide. On a enregistré une réponse complète ou partielle dans 21 cas (70%), une réponse stable dans 7 cas (23%), et une progression dans 2 cas (7%).Le recueil des cellules souches périphériques s'est déroulé sans incidents dans tous les cas.
Conclusion. Le traitement d'induction par thalidomide-dexaméthasone est bien toléré, et permet une réduction importante de la masse tumorale avant le recueil des cellules souches périphériques.

C3
LE RHUMATISME PSORIASIQUE (RP) - ETUDE RETROSPECTIVE A PROPOS DE 40 CAS

M. Ezzeddine, H. Fourati, H. Fakhfakh M. Elloumi, S. Sellami, S. Baklouti
CHU Hédi Chaker Sfax. - CHU La Rabta Tunis

Introduction : Le RP est une arthropathie au sein du groupe des spondylarthropathies. De part l'atteinte axiale, il détruit les articulations périphériques comme le ferait une polyarthrite rhumatoïde, mais l'atteinte psoriasique va exprimer aux doigts et aux orteils toute sa différence. Le but de cette étude est d'analyser les particularités épidémiologiques, cliniques et radiologiques du RP.
Patients et méthodes : 40 cas de RP ont été colligés sur 15 années de 1989 à 2004 dans les services de rhumatologie CHU de Sfax et de la Rabta à Tunis.
Résultats : L'âge moyen de nos patients est de 48.5 ans (12-75 ans). Le sex-ratio H/F est de 1,22. Les manifestations cutanées précèdent l'atteinte articulaire dans 37,5%, elles sont concomitantes dans 22,5% et elles sont survenues après l'atteinte articulaire dans 35%. Le type le plus fréquent est le psoriasis en plaque (52,5%). L'atteinte unguéale est retrouvée dans 12,5%. Dans 2 cas, il s'agit de RP sans psoriasis cutané. L'atteinte articulaire est purement axiale dans 5%, périphérique dans 27,5% et mixte dans 65%. Le délai moyen de consultation est de 11,5 mois. Les manifestations extra articulaires sont rares (2 cas de syndrome sec et un cas de syndrome restrictif pulmonaire). Sur le plan radiologique, la sacroiliite est retrouvée dans 23,7% et l'atteinte rachidienne dans 30,30%. L'atteinte périphérique est plus fréquente avec atteinte des mains dans 63,15% et des pieds dans 34,2%. Le typage HLA a montré HLA B 17 dans 4 cas/18 étudiés. Un traitement de fond à base de méthotrexate a été prescrit dans 26 cas/40
Conclusion : Par sa présentation radio clinique, le RP est certainement le plus mal compris et le plus controversé des rhumatismes inflammatoires chroniques. Il reste un sujet très polymorphe et ouvert à toutes les recherches.

C4

RETENTISSEMENT DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE SUR LA MASSE OSSEUSE : ETUDE TRANSVERSALE SUR 80 CAS

R. Hajri, Kh. El Manaa, D. Mrabet, S. Chekili, A. Laatar, S. Kassab, L. Zakraoui
Service de Rhumatologie de l'Hôpital de Mongi Slim La Marsa

But : Evaluer le retentissement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) sur la masse osseuse et dégager les éventuels facteurs de risque.
Méthodes : Etude transversale ouverte sur 80 PR (critères de l'ARA), de sexe féminin. La densité minérale osseuse (DMO) a été évaluée par la méthode DEXA aux sites fémoraux et au rachis lombaire. La DMO a été corrélée à la ménopause, aux données épidémiologiques, aux facteurs d'activité de la maladie, à la prise de Méthotrexate et à la corticothérapie.
Population : L'âge moyen des patientes était de 55.7±11 ans. La PR évoluait en moyenne depuis 10.5±8 ans. Elle était séropositive dans 79% et érosive dans 89% des cas. Les femmes étaient ménopausées dans 73% des cas. Soixante six pour cent prenaient du Méthotrexate et 91% ont reçu des corticoïdes.
Résultats : Un profil densitométrique d'ostéoporose a été relevé dans 30% des cas, d'ostéopénie dans 44%, alors que la DMO était normale dans les 26% restants. Parmi les facteurs étudiés, l'âge de début de la PR, la ménopause et sa durée, le HAQ, la VS et le traitement par le Méthotrexate étaient liés à une baisse de la DMO. Une étude en régression linéaire et multivariée est appliquée à ces données.
Conclusion : Seul un quart des PR étudiées possèdent une DMO normale. La baisse de la DMO au cours de la PR est multifactorielle et parait influencée par l'évolutivité de la maladie, le traitement instauré et le statut de ménopause.

C5
NUTRITION ET OSTEOPOROSE. A PROPOS DE 173 CAS

H. Sahli, I. Riah, S. Hamza , N. Meddeb, S. Sellami
Service de Rhumatologie -Hôpital la Rabta

La masse osseuse dépend de plusieurs facteurs, intrinsèques comme l'hérédité et le sexe et extrinsèques, comme la nutrition, l'activité physique, le tabac et l'alcool. Le but de ce travail est d'évaluer l'importance des facteurs nutritionnels sur la masse osseuse.
Matériel et méthode :
Cette étude est faite à partir d' une série de 173 sujets, âgés entre 20 et 60 ans, n'ayant pas d'affections générales ou ostéo-articulaires pouvant avoir un retentissement osseux et chez qui, une enquête alimentaire a permis d'apprécier les apports en calcium, en vitamine D et en protéines. Des prélèvements sanguins ont permis le dosage de la vitamine D et de la parathormone. De même, une étude ostéodensitométrique a été élaborée, avec mesure de la masse osseuse au niveau du col du fémur et du rachis lombaire. Une analyse statistique a permis de traiter ces différentes données.
Résultats :
La comparaison des valeurs qualitatives et quantitatives a montré que la masse osseuse fémorale est influencée par le taux de la vitamine D sérique et l'apport calcique, alors que la masse osseuse au niveau du rachis lombaire dépend surtout des apports protéiques et de l'index de masse corporelle.
Conclusion :
Une meilleure approche des facteurs influents la masse osseuse permet à la fois de maximiser le pic de masse osseuse atteint à l'âge adulte et de diminuer la perte osseuse physiologique d'où une prévention optimale de l'ostéoporose.

C6
L'ARTHROSE DU GENOU CHEZ DES ANCIENS FOOTBALLEURS PROFESSIONNELS

M. Mezghani1, S. Mefteh1, S. Ghroubi1, S. Karray1, S. Baklouti2, MH. Elleuch1, S. Sallemi3
1 : Service de Médecine physique et réadaptation fonctionnelle ; EPS H. Bourguiba Sfax
2 : Service de Rhumatologie ; EPS H.Chaker Sfax
3 : Service de Rhumatologie ; Hôpital La Rabta Tunis

Objectif : rechercher des signes cliniques et radiologiques de gonarthrose chez une population d'anciens footballeurs de haut niveau et dégager les différents facteurs favorisants.
Matériel et Méthodes : étude rétrospective portant sur une population de footballeurs de haut niveau retraités. Le diagnostic de gonarthrose a été porté sur des critères cliniques et radiologiques. L'évaluation de la douleur a été basée sur l'échelle visuelle analogique (EVA : 0 à 100%). Les signes radiologiques ont été appréciés sur des clichés des deux genoux de face en charge, de profil et sur l'incidence fémoropatellaire à 45°.Un groupe témoin a servi pour l'étude comparative.
Résultats: notre étude a comporté deux groupes de patients : le groupe 1 comporte 15 footballeurs retraités et le groupe 2, 15 sujets non sportifs. Les deux groupes ont été de sexe masculin et appartenant à la même tranche d'âge (45 à 55 ans). La douleur a été notée chez uniquement un sportif sur 15. Elle a été retrouvée chez 8 sujets du groupe 2..Le diagnostic de gonarthrose a été confirmé chez 14 sportifs sur 15 et chez 8 sujets non sportifs.. Selon la sévérité de l'arthrose, nous avons obtenu un stade II pour 6 / 8 patients non sportifs et 10 sportifs sur 14 avaient une arthrose évoluée entre un stade III et IV. La gonarthrose ne semble pas retentir sur la fonction des footballeurs puisque l'indice de Lequesne est nul dans 14 cas sur 15. Dans le groupe 2, l'indice de Lequesne avait une moyenne de 4.16.
Conclusion : La gonarthrose chez le footballeur est fréquente, moins douloureuse et plus sévère. Ces résultats seront à confirmer par une étude plus large.

C7
NOUVELLE APPROCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE ET THERAPEUTIQUE DES KYSTES OSSEUX SOLITAIRE. A PROPOS DE 60 CAS.

M M'barek, MM. El Kateb, H Annabi , MR. Cherif, M. Trabelsi., H.Ben Hassine.
Service d'orthopédie et traumatologie de l'hôpital Aziza Othmana

Le kyste osseux solitaire est une dystrophie osseuse à contenu liquidien qui se localise préférentiellement au niveau de la métaphyse fémorale et humérale.
Plusieurs thérapeutiques ont été proposées : curetage comblement, injection de corticoïdes, etc….
En se basant sur une nouvelle approche physiopathologique qui considère que le kyste est du à une augmentation de la pression intra murale ; les auteurs ses proposent un traitement original par drainage centromédullaire au long cours de la cavité kystique.
Cette technique a été pratiquée chez 60 malades. Les résultats ont été évalués selon la classification de Neer.
L'évolution a été marquée dans tous les cas par le comblement de la cavité et la disparition de la dystrophie.

C8
PLASMOCYTOMES SOLITAIRES OSSEUX : ASPECTS THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIFS

Lotfi Kochbati1, Neila Kédidi Ben Romdhane2, Mongi Maalej1
1 Service de radiothérapie carcinologique, Institut Salah Azaïz Tunis. 2 Service d'hématologie, Hôpital la Rabta, Tunis.

Objectif : Etudier les aspects thérapeutiques et évolutifs du plasmocytome solitaire osseux. Matériels et méthodes : Revue rétrospective des dossiers de 13 malades traités dans le service de radiothérapie de l'ISA de Tunis étiquetés plasmocytome solitaire osseux selon les critères diagnostiques suivants : preuve histologique de prolifération plasmocytaire avec une lésion radiologique unique et sans diffusion plasmocytaire médullaire (inférieure à 10%). Dix hommes et 3 femmes répondaient à ces critères. L'âge moyen était de 43 ans (22-64). Le siège des lésions était rachidien (6 cas), les os plats (sternum, omoplate, os iliaque, mandibule) dans 6 cas et un os long (tibia) dans un cas. Tous les malades ont eu une radiothérapie, associée à la chirurgie dans 8 cas (5 exérèses et 3 laminectomies) et à la chimiothérapie dans 3 cas. La dose moyenne de radiothérapie était de 44Gy.
Résultats : Avec un recul moyen de 63 mois (12 à 124), 2 récidives locales ont été notées survenant après un délai de 24 et 48 mois. Deux malades ont présenté des lésions multiples sans infiltration médullaire et 4 malades ont évolué vers un myélome multiple après un délai moyen de 50 mois. Une patiente a présenté une localisation extra-médullaire. Parmi les facteurs pronostiques habituellement étudiés (âge, sexe, siège…) seule la présence d'un pic monoclonal semble en corrélation avec une évolution défavorable. Trois parmi les quatre malades ayant un pic monoclonal ont présenté une évolution défavorable.
Conclusion : La radiothérapie constitue un traitement efficace du plasmocytome solitaire osseux. L'évolution fréquente vers le myélome multiple justifie la détermination précise des facteurs prédictifs et la discussion des nouvelles combinaisons thérapeutiques associant la chimiothérapie à la radiothérapie.

C9
ARTHRODESE INTERSOMATIQUE DE LA COLONNE LOMBAIRE PAR CAGES POSTERIEURES (A PROPOS DE 10 CAS)

Ben Hmida.R -Mtaoumi.M -Frikha.R -Kmantar.L -Dahmen.J
Ben Ayech.M.L -Moula.T
Service orthopedie CHU Sahloul-Sousse

Introduction
Les auteurs rapportent leur expérience de l'utilisation des cages postérieures pour réaliser des arthrodèses intersomatiques de la colonne lombaire basse essentiellement dans le traitement des spondylolisthésis par lyse isthmique et la discopathie dégénérative.
Patients et méthodes
Il s'agit d'une série de 10 patients :8 femmes et 2 hommes d'âge moyen 42 ans.
L'indication de cette arthrodèse a intéressé 9 spondylolisthésis par lyse isthmique et une discopathie.Tous les patients presentaient des lombosciatiques avec claudication radiculaire.
L'arthrodèse a intéressé un seul étage pour 9 patients, elle a intéressé 2 étages pour un seul cas.
Les cages étaient toujours protégées par une instrumentation dans tous les cas.
l'évaluation des résultats s'est basée sur le score de BEAUJON en pré-opératoire et au dernier recul.
Résultats
Le recul moyen des observations est de 6 mois avec nette amélioration du score de BEAUJON. Sur le plan anatomique, l'arthrodèse est obtenue au delà du 3ème mois pour tous les patients ayant dépassé ce délai post-opératoire .
Conclusion
L'arthrodèse intersomatique de la colonne lombaire par cages postérieures protégées par une instrumentation constitue la technique de choix dans les spondylolisthésis par lyse isthmique chez les patients relativement jeunes, ainsi que dans les lombalgies par discopathie qui ont fait leur preuve.
Il s'agit d'un résultat préliminaire très encourageant.

C10
RESULTATS DE L'ARTHROPLASTIE TOTALE DE LA HANCHE LORS DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE : ETUDE PRELIMINAIRE

M. Chebil, R. Bouzidi, M. Karray, M. Mestiri, K. Ezzaouia, H. Lebib, M. Kooli, M. Zlitni
Service d'orthopédie
Hôpital Charles Nicolle
Mohamed.chebil@rns.tn

La survenue d'une coxite lors de la spondylarthrite ankylosante va dégrader considérablement le pronostic fonctionnel. Dans certains cas, l'arthroplastie totale de la hanche s'avère être l'unique alternative bien que les patients soient jeunes. Nous rapportons une étude rétrospective de 21 cas opérés entre 1996 et 2003 au service d'orthopédie de l'Hopital Charles Nicolle. 11 patients présentaient une raideur rachidienne associée. L' arthroplastie était bilatérale pour 13 d'entre eux et 3 étaient demandeurs du deuxième coté. Nous avons noté 3 descellements de prothèse ayant nécessité la reprise. Après un recul moyen de 28 mois, 11 avaient repris une marche presque normale, 8 s'aidaient d'une canne et 2 déambulaient difficilement avec 2 cannes. Bien que tous les patient aient été améliorés par la chirurgie au niveau de la marche, ils restent souvent gênés par les autres localisations de la spondylarthrite ankylosante.

ABSTRACTS DES POSTERS

P1   L’atteinte du pied au cours de la fasciite à  éosinophiles
R.Tekaya, S. Hamza, H. Sahli, S.Frini, S. Sellami
Service de Rhumatologie-CHU La Rabta-Tunis. 

La fasciite à éosinophile ou syndrome de Shulman est une maladie rare de cause inconnue et dont l’autonomie nosologique est encore sujette à discussion. Ce syndrome touche électivement les extrémités distales des membres. Cependant l’atteinte plantaire au pied est exceptionnelle, ce qui fait l’originalité de notre observation.

Observation :

Nous rapportons le cas d’une femme de 28 ans hospitalisée pour explorations de polyarthralgies inflammatoires évoluant depuis 5 mois, associée à une induration des téguments du 1/3 inférieur des deux jambes et du pied gauche, ainsi qu’un œdème des avant-bras et des mains.  L’examen note une induration des plans sous cutanés des deux mains, des avant bras, des jambes ainsi que de la face dorsale du pied gauche. La face ventrale de ce même pied est épaissie évoquant une infiltration de l’aponévrose plantaire. Un syndrome inflammatoire modéré (VS=40 mm/H₁) ainsi qu’une hyperéosinophilie sanguine à 890 éléments/mm³ sont notés. Le facteur  rhumatoïde est présent (Latex +++).

Une biopsie musculaire profonde est réalisée au niveau de l’avant bras et dont l’étude anatomopathologique confirme le diagnostic de fasciite à éosinophile. Une corticothérapie à la dose de 0,5mg/kg/jour est prescrite, sans amélioration initiale notable, nécessitant une majoration de la corticothérapie à la dose de 1mg/kg/jour.

Conclusion :

Le syndrome de Shulman est rare. L’atteinte de la face dorsale des pieds est habituelle, l’épaississement de l’aponévrose plantaire est exceptionnel. Le diagnostic suspecté est confirmé par l’histologie. Le traitement encore mal codifié repose sur la corticothérapie à fortes doses.

P2 Une association rare : Lymphome- syndrome de Goujerot Sjogren- Amylose.
R. Tekaya, S. Hamza, N. Meddeb, A. Farah, S. Sellami
Service de Rhumatologie-CHU La Rabta-Tunis. 

Introduction : Le syndrome de Goujerot Sjögren (SGS) est caractérisé par un risque élevé de lymphome malin non Hodgkinien (LMNH). Inversement, certains SGS secondaires ont été décrits chez des patients atteints de LMNH. D’autre part, l’association  LMNH-amylose est connue, cette dernière pouvant à son tour s’associer au SGS. Nous rapportons le cas original de l’association de ces trois entités chez une même patiente.

Observation : Mme H.Z, 45 ans, est hospitalisée pour polyarthrite chronique. Dans ses antécédents elle a présenté en 1998 un LMNH type MALT de faible grade de malignité, traité par chimiothérapie(CHOP) et radiothérapie cervicale, sans récidive au dernier contrôle. Depuis un an, elle présente une polyarthrite bilatérale et symétrique des grosses et petites articulations et un syndrome sec occulo-buccal. Le test de Shirmer est positif à 5mm et la biopsie des glandes salivaires accessoires met en évidence une sialadénite stade IV de Schisolm avec amylose salivaire. Le bilan immunologique est négatif (facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires, anticorps antikératine). Les radiographies ostéo-articulaires  sont normales. Le diagnostic initialement retenu est celui d’un syndrome de  SGS secondaire au LMNH associé à une amylose. Devant la synovite persistante du poignet droit une biopsie synoviale est réalisée à la recherche d’amylose. L’examen histologique ne met pas en évidence de dépôts amyloïdes mais  des remaniements inflammatoires de la synoviale. Il s’agit donc d’une association LMNH–SGS– Amylose .

Conclusion : A travers cette observation et une revue de la littérature, nous discutons la relation entre ces  trois différentes affections. 

P 3 MANIFESTATIONS EXTRA ARTICULAIRES DES SPONDYLARTHROPATHIES
S. Frini, L. Chaabouni,  L. Abdelmoula, Ch. Belhaj Yahia, MM. Kchir, R. Zouari
Service de Rhumatologie de l’ Hôpital Charles NicolLe 

Introduction

Les manifestations extra articulaires sont fréquentes au cours des spondylarthropathies (SA). Elles regroupent les signes extra articulaires (SEA) communs aux SA, mais aussi ceux propres à chaque type de SA. Nous avons tenté à partir d’une étude de 126 cas de SA de relever les principaux SEA des SA.

Patients et méthodes

Etude rétrospective portant sur 126 cas de SA, hospitalisés à l’hôpital Charles Nicolle sur une période de 10 ans de 1992 à 2003.

Résultats

Notre série comporte 97  spondylarthrite ankylosante (SPA), 11 rhumatismes psoriasiques (RP), 5 rhumatismes  des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI),  5 arthrites réactionelles (AR) et 8 spondylarthropathies juvéniles (SPJ) définies par un âge de survenue inférieur à 16 ans. Il s’agissait de 43 femmes et 83 hommes (sexe ratio de 2/1). Les SEA sont retrouvés dans 31 cas en début de maladie soit dans 24.6% des cas, toujours associés aux manifestations ostéoarticulaires. Il s’agissait de signes généraux dans 10 cas, d’uvéite dans 3 cas. Le psoriasis cutané a été retrouvé dans 8 cas de RP. Les signes génito-urinaires ont été relevés dans un cas d’AR. Deux cas de RCH  et trois cas de  maladie de Crohn ont été retrouvés. Les SEA sont retrouvés dans 24 cas à la phse d’état (19%). Parmi eux 9 cas d’uvéite ont été recensés dont un cas d’uvéite active bilatérale, cinq séquelles d’uvéites et trois uvéites unilatérales. Il s’agit dans tous les cas d’une SPA. Cinq cas de syndromes restrictifs respiratoires sont retrouvés.  Un seul cas d’un insuffisance cardiaque est noté. Deux ostéoporoses authentifiées par la mesure de la DMO sont retrouvées. Deux compressions médullaires par spondylodiscites inflammatoires sont notées. Aucun cas d’amylose n’a été recensé.

Conclusion

Les SEA sont très vaiées au cours des SA. Elles accompagnent généralement le cours évolutif de la maladie et sont susceptibles devant un tableau articulaire indifférencié, d’orienter le diagnostic de SA.

P4 ATTEINTE ARTICULAIRE PERIPHERIQUE AU COURS DES SPONDYLARTHROPATHIES : A PROPOS DE 126 CAS .
S. Frini, L. Chaabouni, L. Abdelmoula, Ch. Belhaj Yahia , MM. Kchir, R. Zouari
Service de rhumatologie de l’hôpital Charles Nicolle. 

Introduction

Le syndrome articulaire périphérique au cours des spondylarthropathies (SA) est  fréquent et susceptible de conditionner le pronostic fonctionnel surtout lorsqu’il y existe une atteinte de la hanche .A partir d’une série de 126  SA, nous avons tenté de dégager les principaux aspects cliniques et radiologiques de l’atteinte articulaire périphérique au cours des SA.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 126 cas de SA colligés à l’hôpital Charles Nicolle sur une période de 10 ans de 1992 à 2003.

Résultats

Les 126 SA se répartissent en 97 spondylarthrites ankylosantes(SPA) ( soit 77%), 11    rhumatismes psoriasiques (RP)( soit 8.7%), cinq rhumatismes des entérocolopathies (RE)( soit 4%) et  enfin 8 spondylarthropathies juvéniles(SPJ) ( soit 6%) définies par un âge de survenue inférieur à 16 ans. Il s’agit de 83 hommes et 43 hommes, le sexe ratio est de 2/1. L’atteinte articulaire périphérique est présente dans 72 cas en début de maladie (60.5%). Elle représente le mode de début des AR dans tous les cas et de 91% des RP. Le début est monoarticulaire dans 41.6% des cas, oligoarticulaire dans 38.8% des cas et polyarticulaire dans 19.5% des cas. L’atteinte est asymétrique chez 41 patients (57%) avec une nette prédominance pour les membres inférieurs. L’atteinte de la hanche est présente dans  39 cas au début, soit   dans 31% des cas.Elle est unilatérale dans 25 cas, bilatérale dans 14 cas. A la phase d’état, les signes articulaires périphériques sont constants au cours des AR et des RE, Ils sont présents 72% des SPA, 82% des RP et 62.5% des SPJ. L’oligoarthrite est retrouvée dans 46.3% des cas. Elle est asymétrique dans 35 cas. L’atteinte prédomine sur les membres inférieurs. La coxite est retrouvée dans 61 cas à la phase d’état soit dans 48% des cas essentiellemnt au cours des dix premières années d’évolution (92%).

Conclusion

L’atteinte articulaire périphérique est fréquente dans les SA. Les résultats de notre série semblent concorder avec ceux de la littérature.

P5 Auto-anticorps dirigés contre  l’appareil de Golgi et syndromes de chevauchement
L. Abdelmoula, Kh. El Manaa, L. Chaabouni, Ch. Ben Hadj Yahia, MM Kchir, R. Zouari
Service de Rhumatologie. Hôpital Charles Nicolle. Tunis. 

Introduction :  Les auto-anticorps dirigés contre l’appareil de Golgi sont rarement observés par les laboratoires. L’existence d’une relation entre ces anticorps et les divers tableaux cliniques reste à démontrer. Une corrélation avec le syndrome de chevauchement est dégagé par certaines études. Nous en rapportons une observation.

Observation :  M^me B. A, âgée de 25 ans, aux antécédents de thyroïdite de post-partum hypothyroïdienne, est suivie depuis Octobre 2002 pour syndrome de chevauchement. Il s’agit d’un tableau associant : un lupus systémique ( photosensibilité, polyarthralgie non destructrice, les AAN et les Ac anti DNA natifs positifs, dépôt granulaire dermo-épidermique d’Ig G, Ig M et de C3), une polymyosite ( des myalgies, un signe de Tabouret positif, un déficit moteur, augmentation des CPK et des LDH, un EMG en faveur d’une atteinte myogène et une biopsie musculaire montrant un infiltrat inflammatoire), une sclérodermie  (dysphagie, phénomène de Raynaud, mégacappillaire, syndrome interstitiel, sclérodactylie et une hyperpigmentation cutanée ) et enfin un syndrome de Gougerot Sjögren (sécheresse buccale, sialadénite stade III de Schisholm). Le bilan immunologique a montré des anticorps anti-nucléolaires à 1/3200 et des Ac anti-appareil de Golgi à 1/3200. La patiente est mise sous corticothérapie à 0.5mg/kg /j et Imurel 150mg/j. L’évolution est bonne avec disparition des arthralgies, de la dyspnée d’effort, des myalgies du déficit musculaire et normalisation des CPK.   

Conclusion :  Malgré l’absence de corrélation précise entre les anticorps anti-appareil de Golgi et certains tableaux cliniques, des tendances ont montré une certaines prévalence avec le syndrome de Sjögren ou de chevauchement, la polyarthrite rhumatoïde et le lupus systémique. Il ne semble pas par ailleurs exister une corrélation avec l’activité de la maladie.

P6 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET HEPATOPATHIES : A PROPOS DE DIX CAS.
L. Abdelmoula, R. Nasraoui, L. Chaabouni, Ch. Ben Hadj Yahia, M. M. Kchir, R. Zouari.
Service de Rhumatologie. Hôpital Charles Nicolle. Tunis. 

Introduction : L’atteinte hépatique ne constitue pas une manifestation habituelle de la polyarthrite rhumatoïde(PR). Sa survenue représente un obstacle quand a la prise en charge de la maladie et impose une recherche étiologique.

Matériel et méthodes : Etude rétrospective portant sur 10 patients suivis au service de rhumatologie à l’ HCN pendant une durée de 4 ans (2000-2004) pour une PR répondant aux critères de l’ACR associée à une hépatopathie. Les sérologies des hépatites B-C, l’échographie abdominale et une étude en pharmacovigilance ont été pratiqués chez tous les patients, six seulement ont eu une recherche des anticorps anti-mitochondries et anti-muscles lisse et la ponction-biopsie hépatique n’a été indiqué que dans un cas.

Résultats : Il s’agit de 6 femmes et de 4 hommes dont l’âge moyen est de 52 ans et le délai moyen d’évolution de la PR est de52,7 mois. Sept cas d’hépatopathies ont été objectivées au moment du diagnostic de la PR, les trois autres atteintes sont survenues au cours de l’évolution de la maladie avec un délai moyen de 54 mois. L’atteinte hépatique a été  constaté sur un prurit chez un patient et sur la biologie dans tous les cas : 7 cas sur un bilan pré-thérapeutique et 3 cas sur  un bilan de surveillance de la maladie. La cholestase était constante et la cytolyse n’a été rapportée que chez 7 patients. L’atteinte est iatrogène(4cas), post –hépatiteB (1cas),  en rapport avec une stéatose (1 cas) et reste inexpliqué (1cas). Un malade est actuellement en cours d‘exploration. Aucune perturbation du bilan immunologique n’a été constaté.

Conclusion : Les hépatopathies, autres qu’ iatrogènes ont une incidence péjorative sur la prise en charge de la PR du fait de la contre-indication de la plupart des  traitements de fond  ainsi que les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

P7 SYNDROME DE LA QUEUE  DE CHEVAL AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE : A PROPOS D’UN CAS
L. Chaabouni,W. Hamdi, W. Smiri ,CH. Ben Hadj Yahia, L. Abdelmoula, M.M.Kchir, R. Zouari
Service De Rhumatologie . Hôpital Charles Nicolle .Tunis. 

Introduction : Le syndrome de la queue de cheval est une complication très  rare aux cours de la spondylarthrite ankylosante (SPA) , quelque cas uniquement ont été colligés dans la littérature. Néanmoins  elle est considérée comme la complication neurologique  la plus spécifique de la SPA . Nous en rapportons un cas  :

Observation : Patient âgé de 44 ans, suivie pour SPA depuis 10 ans , il se plaint depuis 2 mois d'impériosité mictionnelle et de fuites urinaires  associé à une impuissance sexuelle. L'examen clinique objective en dehors d'une ankylose pelvirachidienne, une hypoesthésie en selle, le reste de l'examen neurologique  est normal. Le bilan radiologique objective une ankylose globale du rachis avec calcification discale étagée. Les explorations urodynamiques  est en faveur d’une instabilité mixte secondaire à une irritation nerveuse   .La myélographie montre sur les clichées de profil un méga cul sac dural dont le les bords épousent les bords antérieur  et postérieur  du canal rachidien.  Le TDM  montre des images d'érosions des arcs post. L’évolution a été marqué par l’installation d’un syndrome néphrétique en rapport avec une amylose . Le patient est mis sous AINS et parasympatomimétique . Le malade est perdue de vue depuis cette date.

Conclusion : Le syndrome de la queue de cheval complique les SPA anciennes avec atteinte axiale prédominante souvent  à un stade d'ankylose totale. Des facteurs mécanique, inflammatoires et vasculaires sont incriminées dans sa  pathogénie .

P8 LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (SPA) DU SUJET AGE (A PROPOS DE 10 CAS)

M. Sellami,  M. Ezzeddine , M. Elloumi ,  H. Fourati , M.H.Elleuch,  S. Baklouti
CHU Hédi Chaker – Sce Rhumatologie  3029 Sfax

Introduction : La SPA est un rhumatisme inflammatoire chronique survenant essentiellement chez le sujet jeune ; elle est peu fréquente chez le sujet âgé avec une présentation clinico-radiologique rapportée souvent différente. Le but de ce travail est de rapporter la fréquence et les caractéristiques de cette maladie chez le sujet âgé de plus de 60 ans.

Patients et méthodes : étude rétrospective sur 15 ans concernant 120 dossiers de SPA.

Résultats : 10 malades porteurs de SPA survenant à partir de 60 ans sont inclus (8.33 %) répondant aux critères de classification d’Amor.

L’âge moyen de début de la symptomatologie est de 63 ans avec un âge moyen au moment du diagnostic de 65.5 ans. Le sex ratio (H/F) est de 2.33. Le tableau clinique comporte essentiellement des cervicalgies inflammatoires (50%) associées à des douleurs fessières dans 40% cas. Un seul malade a consulté pour une oligoarthrite prédominant aux membres inférieurs. La raideur rachidienne est notée dans 90% cas. Les signes généraux ne sont retrouvés que chez un seul malade. Les manifestations extra-articulaires sont retrouvées dans 2 cas (atteinte pulmonaire). Les signes radiologiques sont comparables à ceux observés chez le sujet jeune ( syndesmophytes dans 60% cas et sacroiliite dans 90% cas). L’antigène HLA B27 s’est révélé positif dans 30% des cas. La VS est accélérée dans 80 %.La réponse thérapeutique aux AINS est faible ( état stationnaire dans 50% cas).

CONCLUSION : le tableau clinique de la SPA du sujet âgé se rapproche de celui du sujet jeune.

P9 DÉVELOPPEMENT ET VALIDATION D'UNE ÉCHELLE D'INCAPACITÉ FONCTIONNELLE DE LA MAIN RHUMATOÏDE EN LANGUE ARABE
M. Guermazi* ;W Kessomtini*; F. Frikha* ;S Karray*; M. Mezghani* ; S. Baklouti**;J Fermanian*** ; M. Revel**** ;  MH. Elleuch*
*Service de médecine physique et réadaptation fonctionnelle, Hôpital H. Bourguiba
**Service de Rhumatologie , CHU H. Chaker,
***Service de Biostatistiques, Hôpital Necker, Paris
****Service de médecine physique et réadaptation fonctionnelle, Hôpital Cochin 

Objectifs : Développer une échelle fonctionnelle de la main rhumatoïde en langue arabe et évaluer ses propriétés métrologiques.

Méthodes : Les activités testées ont été sélectionnées à partir d’indices publiés. Les items ont été traduits selon la technique de traduction/rétrotraduction. Une échelle provisoire a été testée sur des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde. La reproductibilité a été testée en utilisant le coefficient de corrélation intraclasse et la méthode de Bland et Altman. La validité de construit a été testée à l’aide du coefficient de corrélation de Spearman et une analyse factorielle a été réalisée.

Résultats : L’échelle provisoire comportait 21 questions. Le processus d’adaptation a entraîné une réduction à 10 items avec 4 niveaux de réponse. 80 patients souffrant de PR ont été recrutés pour la validation de l’échelle. La reproductibilité intra et inter-observateur de l’échelle était excellente (r = 0,96 et 0,94 respectivement). L’analyse selon la méthode de Bland et Altman a montré que les résultats étaient centrés et qu’il n’y avait pas d’effet systématique. L’échelle a une bonne validité de construit avec une convergence avec l’indice de Lee (rs = 0,79) et indice de Revel (rs = 0,81), une divergence avec l’âge (rs = 0,05), la raideur matinale (rs = 0,40), la douleur (rs = 0,32) et le score de synovite (rs = -0,48). La structure factorielle de l’échelle est satisfaisante avec 2 facteurs expliquant 73 % de la variance.

Conclusion : Cette échelle en langue arabe a des qualités métrologiques satisfaisantes dans une population tunisienne. D’autres études seront nécessaires pour confirmer sa validité dans d’autres populations de langue arabe.

P10 RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES ET INFECTION PAR LE PARVOVIRUS B19
N. Ben Slimane; L.Chaabouni; Ch. Ben Hadj Yahia; L. Abdelmoula; A. Bramli; F. Regaya; MM. Kchir; R. Zouari.
Service de Rhumatologie EPS Charles Nicolle. 

But :  Rechercher une réponse immunitaire humorale spécifique contre le Parvovirus B19 chez des sujets atteints de rhumatisme inflammatoire chronique(RIC), estimer sa prévalence et identifier les groupes à risque.

Matériels et méthodes : Etude prospective  comportant l’analyse de sérums prélevés sur 2 populations :

-Une population de 100 sujets atteints de RIC colligés au service de rhumatologie de l’EPS Charles Nicolle(56 PR, 18 SPA, 6 Monoarhrites, 5 ACJ, 4 LED, 4 Association PR-SPA, 4 Oligoarthrites, 2 Connectivites, 1 Association PR-LED).

-Une population témoin : 100 donneurs sains fidélisés à la banque du sang de l’EPS Charles Nicolle.

On a procédé à la recherche des anticorps(AC) de type Immunoglobulines M(IgM) et Immunoglobulines G(IgG) spécifiques du Parvovirus à l’aide d’une technique sérologique de type ELISA(immunocapture pour les IgM et ELISA sandwich pour les IgG).Les faux positifs sont détectés par la Rhuma test et éliminés. L’ADN viral est recherché à l’aide d’une technique d’amplification enzymatique(PCR) effectuée sur un lot de 14 liquides synoviaux(10 PR, 2 oligoarthrites et 2 monoarthrites) et ce par électrophorèse sur gel d’agarose.

Résultats : Aucun sérum ne présente une réponse immunitaire positive spécifique en IgM. Cent soixante trois sérums comportent des AC du type IgG dont 16 ont un facteur rhumatoïde positif sont éliminés(Rhuma test). Les 143 restant(73.5%) sont des vrais positifs donc protégés contre le parvovirus B19. La recherche de l’ADN viral est négative sur les 14 liquides synoviaux.

Conclusion : Au terme de ses opérations, l’analyse globale des résultats exclue la présence d’ADN Parvoviral dans les échantillons testés. Des études à plus grande échelle et plus approfondies permettent de mieux apprécier ce lien de causalité.

P11 ARTHRITE DESTRUCTRICE AU COURS DE LA MALADIE DE BEHCET
L. Fendri, M. Elleuch, S. Sellami
Hopital régional de Zaghouan.
Service De rhumatologie.La Rabta. 

L‘atteinte articulaire au cours de la maladie de behcet se voit dans 50% des cas. L’arthrite qu’elle occasionne est récidivante mais guérit sans séquelles. Elle est exceptionnellement responsable de destruction articulaire.

 Mr AM est hospitalisé pour polyarthrite asymétrique touchant les petites articulations de la main droit, du pied gauche, le genou droit et la cheville gauche. L’examen clinique trouve une aphtose bipolaire et des lésions de pseudo folliculite nécrotiques aux  cuisses. Il n’existe pas d’atteinte vasculaire, neurologique ou oculaire. Le liquide de ponction articulaire du genou est de type inflammatoire et stérile.  La biologie montre un syndrome inflammatoire avec VS 90. Le bilan immunologique est négatif. Le typage HLA est A33 B14. La radiographie du genou montre un pincement global de l’interligne fémoro tibiale et des géodes sous chondrale sans ostéophytes. La biopsie synoviale du genou a écarté une origine infectieuse et montre une synovite inflammatoire. Le diagnostic de maladie de Behcet est retenu et le patient est mis sous colchicine et anti inflammatoire non stéroïdiens. L’évolution est favorable avec amélioration des signes cutanéo muqueux et articulaires à l’exception de l’arthrite du genou. En effet cette dernière a évolué vers la chronicité avec persistance des signes inflammatoires locaux malgré les infiltrations locales de corticoïdes. Cette observation illustre bien qu’une arthrite destructrice ne peut être rattachée à une maladie de Behcet qu’après avoir écarté les autres diagnostics habituels.      

P12 LES MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES DE LA MALADIE DE BEHCET
B. Missaoui, N. Ben Abdelhafidh, B. Louzir, R. Battikh,  F. M’saddek, S. Othmani
Service de Médecine Interne-Hôpital Militaire de Tunis. 

Buts : Analyser les aspects épidémiologiques et cliniques des manifestations articulaires de la maladie de Behçet .

Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective de 100 observations de  maladie de Behçet colligées au service de médecine interne de l’Hôpital Militaire de Tunis de Janvier 1990 à Janvier 2003. Tous les malades répondent aux critères de classification du Groupe International d’Etude sur la maladie de Behçet. Soixante sur 100 malades ont présenté des manifestations rhumatologiques. L’examen ophtalmologique et le test pathergique ont été réalisés chez tous les malades. Les radiographies des sacro-iliaques ont été faites chez 58 malades. Les antigènes HLA B₅₁ et HLA B₂₇ ont  été recherchés chez 70 malades. La recherche des anticorps antinucléaires a été pratiquée chez 57 malades et le dosage de C₃ et C₄ chez 44 malades.

Résultats : L’atteinte articulaire est présente chez 60% des malades, elle est inaugurale dans 38% des cas. Les genoux et les chevilles sont les plus touchés. Une monoarthrite, une oligoarthrite, une polyarthrite sont notées respectivement dans 26%, 19%, 14% des cas. Les arthralgies sont présentes dans 80% des cas. Deux malades ont présenté une sacro-iliite isolée. Par ailleurs, ont été notés ; un kyste poplité de Baker (4 cas), rompu dans 2 cas. L’atteinte articulaire est associée à l’érythème noueux dans 55% des cas et à la pseudofolliculite dans 70% des cas. Les antigènes HLA B₂₇ et HLA B₅₁ étaient présents dans respectivement 13,8% et 36,9% des cas. Ces manifestations articulaires sont bénignes, résolutives et n’ont jamais évolué vers la déformation ou la destruction     

Conclusion : Les manifestations articulaires de la maladie de Behçet sont fréquentes, associées le plus souvent à l’érythème noueux et à la pseudofolliculite.

P13 EVALUATION DE L’INCAPACITE LIEE A LA PSR : expérience du service de Médecine Physique Réadaptation fonctionnelle de l’Institut Kassab
S. Lebib, Th. Bouaziz,  N. Messeddi, FZ. Ben Salah,  C. Dziri
Service de Médecine Physique Réadaptation Fonctionnelle- Institut MT Kassab, La Manouba 

Introduction : la PSR touche préférentiellement l’homme jeune et évolue vers l’ankylose. Sa gravité pronostique découle de la coxite relativement précoce dans la forme maghrébine.

Son retentissement sur la vie quotidienne est une donnée importante dépendant du milieu socioculturel et doit être appréciée selon différentes échelles de mesure du handicap et de la qualité de vie.

Le but de ce travail est d’apprécier le retentissement de la maladie sur la fonction et les activités de la vie quotidienne par une échelle spécifique de médecine physique réadaptation fonctionnelle (MPRF) traduite en arabe dialectal.

Patients et méthode : étude transversale incluant les patients atteints de PSR hospitalisés puis suivis à la consultation de MPRF sur 6 mois. Tous les malades ont bénéficié d’une évaluation des paramètres d’activité de la maladie (BASDAI : Back Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ,et EVA fatigue),d’un bilan physique métrologique puis d’une appréciation de la qualité de vie par le BASFI (Back Ankylosing Spondylitis Disease Index) traduit en arabe dialectal.

Résultats : cette étude  a intéressé 30 patients (22 H et 8 F) d’âge moyen 37.2 ans. L’activité moyenne de la maladie appréciée par le BASDAI est de 43.72%. la valeur moyenne de l’EVA fatigue est de 56.16% . L’incapacité appréciée par le  BASFI  est de 56.36% en moyenne. Tous les patients ont une bonne intégration familiale. Au plan professionnel, 8 patients sur 30 travaillent.

Discussion et conclusion :  le BASFI moyen de notre population paraît plus important  que celui rapporté par la littérature mais sans être prédicateur d’une grande incapacité La particularité de cet indice est d’être le seul à  pouvoir détecter l’effet d’une rééducation de 3 semaines sur l’état fonctionnel du malade. Sa traduction en arabe dialectal est un plus à offrir aux patients Tunisiens atteints de PSR  permettant non seulement une évaluation fonctionnelle  précoce mais également un  suivi  et une appréciation de l’impact des thérapeutiques proposées. Une validation de la forme traduite de cette échelle est nécessaire afin de  pouvoir la faire exploiter par les différents services hospitaliers concernés.

P14

LA MALADIE DE STILL DE L’ADULTE : A PROPOS DE 4 CAS

L. Chaabouni, I. Gharsallah, Ch. Ben Hadj Yahia, L. Abdelmoula, M.kchir, R. Zouari.

Service de rhumathologie hopital charles nicolles. Tunis

La maladie de Still de l’adulte (MSA)  est rare. Aucun  signe n’est pathognomonique, ce qui explique les difficultés diagnostiques encore  posées  par   cette affection . Nous en rapportons 4 observations colligées dans le service de Rhumatologie de l’HCN.

Malades et Méthodes : Il s’agit de 4 femmes dont l’âge moyen est de 32 ans(extrêmes :25-40ans). L’atteinte articulaire est constante, à type de polyarthrite chronique, destructrice dans un cas . Toutes les patientes ont présenté une fièvre hectique . Une éruption cutanée fugace a été observée dans trois cas, des adénopathies superficielles dans trois cas, une hépato-splénomégalie dans 2 cas , une myosite dans un cas et une pleurésie dans un cas. Toutes les patientes présentaient une VS  supérieure à 100 à la première heure  ainsi q’une hyperleucocytose. La ferritinémie était franchement élevée dans tous les cas . Le bilan immunologique était constamment négatif . Le traitement était  basé sur la corticothérapie pour les 4 patientes   , associé secondairement au methotrexate dans 2 cas .

CONCLUSION : L’évolution de la MSA reste imprévisible , pouvant engager le pronostic  fonctionnel articulaire et parfois même vital .  La prise en charge est mal codifiée, reposant essentiellement sur la corticothérapie. Les immunosuppresseurs restent indiqués dans les formes graves .

P16

Rhumatisme post streptOcoccique : à propos de 15 cas

H. Kedadi, K. Saadalaoui Ben Hmida, S. Akrout, I. Ksontini, M.H. Dougui

Service de médecine interne – Hôpital des F.S.I. La Marsa

Introduction : La prévalence du rhumatisme post-streptococcique (RPS), a considérablement diminué ces dernières années dans les pays développés. Il acquiert cependant un regain d’actualité en raison des nombreux cas de résurgence signalés et des difficultés diagnostics encore posées.

Objectif : Analyser les aspects cliniques et évolutifs du RPS. Méthodes : Etude rétrospective sur 3 ans (2000-2003) de 9 hommes et 6 femmes dont le diagnostic de RPS est posé selon les critères de Jones.

Résultats : L’âge moyen était de 30 ans. La notion d’antécédents de RAA dans l’enfance est notée dans 6 cas. L’infection des voies aériennes supérieures avait précédé l’atteinte articulaire dans 10 cas. Trois de nos malades avaient une atteinte cardiaque. L’atteinte articulaire présente dans tous les cas est souvent d’installation aiguë (10 cas) à type d’oligoarthrite fébrile (7/11). La preuve sérologique d’une infection streptococcique est retrouvée chez 13 patients. L’évolution sous traitement médical était favorable dans 12 cas. On a eu recours à la corticothérapie chez 5 patients : 3 cardites et 2 atteintes articulaires tenaces.

Conclusion : Cette étude suggère que le RPS continu à être fréquent dans notre pays. Cependant, le mode évolutif de l’atteinte articulaire, habituellement sub-aigu était plus souvent aigu dans notre série et l’atteinte cardiaque, rare au cours du RPS de l’adulte, ne l’était pas dans notre série (3 cardites) d’où l’importance du traitement antibiotique prophylactique.

P17

CERVICALGIES AU COURS DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR):

CHERCHEZ PLUS HAUT !

S.Kassab, D.Mrabet, S.Chekili, A.Laatar, R.Hajri, L.Zakraoui

Service de Rhumatologie. Hôpital Mongi Slim. La Marsa

Introduction : La fréquence de l’atteinte cervicale au cours de la PR est diversement appréciée (25 à 90%).  Cette atteinte se voit essentiellement dans les formes évoluées et sévères.  Il s’agit principalement de la luxation atloido-axoidienne notée dans 75 % des cas.  La subluxation atloido-axoidienne ascendante ou verticale est plus rare (4 à 35 %) et résulte d’une arthrite occipitoatloidienne.  Nous en rapportons une observation.

Observation : Mme B.E, 58 ans, est suivie depuis environ 6 ans pour une PR déformante, érosive et séropositive, stable sous 15mg/sem de Méthotrexate. Elle présente depuis 4 mois des cervicalgies mécaniques tenaces avec un torticolis gauche.  A l’examen, le rachis cervical est bloqué en inflexion latérale gauche. La palpation des masses musculaires paravertébrales déclenche une douleur. Il n’y a pas de tuméfaction cervicale palpable. L’examen neurologique est normal. Les radiographies du rachis cervical révèlent une dislocation de C1 par rapport à C2. L’IRM cervicale met en évidence une impression basilaire. Il n’existe pas de luxation antérieure de C1. 

Conclusion : L’impression basilaire est une complication rare au cours de la PR.  Elle doit être recherchée devant toute cervicalgie même en l’absence de troubles neurologiques.  Les moyens d’imagerie récents (scanner et IRM) permettent une analyse très précieuse des lésions osseuses et médullaires. L’évolution est imprévisible et impose une surveillance régulière des patients chez lesquels l’abstention chirurgicale est décidée.

P18

L’IRM DES MAINS : PLACE DE CHOIX DANS LE DIAGNOSTIC DE LA PR DEBUTANTE.

S. Kassab, K. El Manaa, S. Chekili, R. Hajri, A.Laatar, L.Zakraoui

Service de Rhumatologie de Mongi Slim. La Marsa

Dans le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde (PR), la technique d’imagerie la plus couramment utilisée reste la radiographie des mains et des poignets. Cependant, les lésions ostéoarticulaires sont rarement détectées dans les formes précoces de la maladie. D’autres techniques d’imagerie sont désormais disponibles, notamment l’IRM.

Nous rapportons notre expérience.  Il s’agit de 3 femmes dont la moyenne d’âge était de 50 ans [42-55 ans] qui présentaient des polyarthralgies bilatérales et symétriques.  La symptomatologie évoluait depuis en moyenne 10 mois [6-12 mois]. Une déformation articulaire à type de flessum de coude à été notée chez une patiente et une limitation de la mobilité des poignets a été constatée chez deux malades. Toutes les patientes présentaient un syndrome inflammatoire biologique. La recherche du facteur rhumatoïde était négative. Les radiographies des mains et des avants pieds étaient normales. L’IRM des mains a permis de détecter des érosions au sein des os du carpe (n=1) et de la tête des métacarpiens (n=1), une synovite du poignet (n=1) ainsi qu’une ténosynovite des extenseurs (n=1), confortant le diagnostic de PR.

Conclusion : L’IRM semble particulièrement performante dans la mise en évidence des lésions ostéoarticulaires infra radiologiques permettant ainsi de confirmer le diagnostic de PR en particulier dans les formes débutantes et d’instaurer rapidement un traitement de fond.

P19

ASSOCIATION LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE ET POLYARTHRITE RHUMATOIDE. À PROPOS DE 3 CAS.

A. Hamzaoui ¹, M. Smiti Khanfir ^1,2, I. Ben Ghorbel ¹, M. Ghanouchi ^1,2, A. Braham ^1,2, MH. Houman ^1,2.

1- Service de Médecine Interne, Hôpital la Rabta, Tunis. 2- Unité Recherche/08-15. Faculté de médecine de Tunis.

INTRODUCTION : L'association du lupus érythémateux systémique (LES) à d'autres pathologies auto-immunes est fréquente et environ 30% des patients lupiques présentent d'autres pathologies auto-immunes associées (dermatomyosite, thyroïdite…). Cependant l'association LES et polyarthrite rhumatoïde (PR) est rare et à notre connaissance seulement une trentaine de cas ont été décrits. Nous rapportons trois observations de LES et PR et nous discuterons les mécanismes physiopathologiques.

PATIENTS ET METHODES : Nous avons colligé rétrospectivement tous les patients atteints d'un LES selon les critères de l'ACR et suivis dans le service de médecine interne de l'hôpital la Rabta entre 1987 et 2003. Nous avons sélectionné les patients présentant une polyarthrite rhumatoïde (PR) associée au LES, dont le diagnostic a été retenu selon les critères de l'ACR.

RESULTATS : Trois patientes avaient une PR associée à un LES, d'âge moyen de 42 ans. L'interrogatoire révélait la notion d'arthralgies de type inflammatoire des grosses et des petites articulations, des épisodes d'arthrites et la notion de dérouillage matinal dans les trois cas. Le facteur rhumatoïde et les anticorps anti kératines étaient positifs dans les 3 cas. Les radiographies des poignets mettaient en évidence des géodes des os du carpe dans 2 cas et une carpite fusionnante bilatérale dans un autre cas. La survenue de la PR était concomittante à celle du LES dans les 3 cas. Le traitement s'est basé sur les hydroxychloroquines et les AINS. L'évolution a été favorable dans 2 cas et les poussées d'arthrite ont persisté dans le 3^ème cas, mais elles étaient cependant moins fréquentes.

P20

etiologie rare d’Une exophtalmie : la maladie de WegEner.

A. Harzallah ¹, I. Ben Ghorbel ¹, M Khanfir ^1,3, S Trabelsi ², A. Braham ^1,3, M. Ghannouchi ³ , M.H. Houman ^1,3.

1- Service de Médecine Interne, 2- Service d'ORL, Hôpital La Rabta, Tunis. 3- Unité Recherche/08-15. Faculté de médecine de Tunis.

Parmi les étiologies de l’exophtalmie, la pseudotumeur inflammatoire de l’orbite est relativement fréquente. Elle est exceptionnellement inaugurale de la maladie de Wegener.

Patient âgé de 26 ans ayant des antécédents de sinusite chronique évoluant depuis 18 mois, a présenté en mars 2003 une rougeur oculaire avec exophtalmie droite douloureuse. La TDM et L’IRM orbitaire ont mis en évidence une lésion expansive de la partie supérieure et externe de l’orbite droit et une pansinusite. L’étude anatomopathologique de la biopsie de la lésion a conclu à un aspect de pseudotumeur inflammatoire de l’orbite. Un traitement par corticothérapie orale a été institué durant 3 mois avec récidive de l’exophtalmie à leur arrêt. L’évolution était marquée par la survenue concomitante d’une hématurie, de crachats hémoptoiques, de rhinnorhée purulente et de polyarthralgies. A l’examen, il existait un purpura vasculaire et des œdèmes des membres inférieurs. Il existait à la biologie une insuffisance rénale et un syndrome néphrotique. Les c-ANCA étaient positifs de type anti-PR3. La ponction biopsie rénale a conclu à une glomérulonéphrite extra capillaire. Un traitement par corticothérapie associés à des bolus mensuels de cyclophosphamide a été instauré. Après un recul de 2 mois, l’évolution était