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JOURNEE NATIONALE DE RHUMATOLOGIE 2006
MONASTIR
CONFERENCES D’ACTUALITE
CA 1- ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
M. CHAKROUN
Service des Maladies Infectieuses - EPS Monastir
Les infections ostéo-articulaires sont préoccupantes en raison de leur gravité et des difficultés thérapeutiques. Ces infections peuvent mettre en jeu, immédiatement le pronostic vital ou évoluer en cas de traitement tardif ou inadapté vers la chronicité avec un risque de séquelles invalidantes. De ce fait, elles imposent une antibiothérapie précoce et efficace qui se heurte encore à plusieurs difficultés liées aux particularités du tissu osseux, à la résistance des germes responsables et à la durée prolongée du traitement.
Le choix des antibiotiques pouvant être prescrits au cours des infections ostéo-articulaires repose sur plusieurs critères. Les antibiotiques doivent avoir une bonne diffusion dans le tissu osseux avec une activité conservée au sein de ce tissu et une bonne activité sur les germes présumés responsables, en tenant compte de leurs profils de résistance en fonction de leur origine communautaire ou nosocomiale. L'antibiothérapie de première intention, prescrite dès la réalisation des prélèvements microbiologiques, doit comporter une association de deux antibiotiques, être prescrite à fortes doses, en tenant compte du terrain, et par voie parentérale. La voie orale peut être d’emblée utilisée en cas d’utilisation d’antibiotiques ayant une bonne biodisponibilité par voie orale tels que les fluoroquinolones. Une monothérapie par voie orale peut être envisagée après 2 à 3 semaines de traitement d'attaque. La durée de l’antibiothérapie est variable en fonction de la localisation infectieuse et l’évolution clinique.Afin d’optimiser la prescription de l’antibiothérapie, il faut tout mettre en œuvre pour isoler la ou les bactéries responsables. L’apport de la bactériologie est meilleure quand les prélèvements sont multiples (Hémocultures, ponction articulaire, biopsie osseuse, prélèvement de l porte d’entrée, prélèvement per-opératoire) et pratiqués avant toute antibiothérapie. La coloration de Gram doit être systématiquement pratiquée car elle permet d’orienter rapidement l’antibiothérapie.
Une antibiothérapie même efficace et adaptée ne doit pas faire oublier l’importance de certains gestes complémentaires ou de la chirurgie dans certaines indications d’où l’intérêt d’une étroite collaboration entre rhumatologue ou orthopédiste, infectiologue, microbiologiste et radiologue afin d'optimiser la prise en charge de ces infections.
CA 2- QUOI DE NEUF SUR LE RHUMATISME PSORIASIQUE EN 2006 ?
FRÉDERIC LIOTÉ
Fédération de Rhumatologie, INSERM U606, université Médecine Paris 7
Centre Viggo Petersen (Pôle appareil locomoteur)
Hôpital Lariboisière (AP-HP)
Le rhumatisme psoriasique (RPso) vient de connaître, comme la polyarthrite rhumatoïde (PR) et la spondylarthrite ankylosante, sa révolution physiopathologique et thérapeutique. La mise en évidence du rôle du TNF- et de l’efficacité des agents bloquants cette cytokine est la clé de cette révolution. Parallèlement les dermatologues ont aussi avancé dans la connaissance des mécanismes de l’atteinte cutanée qui a bénéficié de nouvelles avancées thérapeutiques (cellules T activées, reconnaissance entre cellule présentatrice d’antigène et cellule T effectrice, TNF-).
Le RPso est défini comme le rhumatisme inflammatoire chronique associé au psoriasis cutané. Il concernerait 5% des sujets atteints de psoriasis. Toutefois la fréquence du psoriasis dans la population générale (5-10%) doit rendre prudent dans les conclusions diagnostiques face à une quelconque atteinte articulaire.
L’atteinte des IPD est très particulière au RPso. Une fois la poussée passée, le gonflement persiste souvent et en permet le diagnostic rétrospectif. L’atteinte radiologique se fait vers la destruction ou l’ankylose. L’atteinte de type PR pose le diagnostic différentiel avec une authentique PR associée à un psoriasis cutané du fait de la fréquence de la dermatose. PR.
Les oligoarthrites sont essentielles à connaître car elles réalisent des dactylites (atteintes des 3 articulations d’un même doigt et ténosynoite donnant l’aspect de doigt en saucisse à la main, d’orteil gonflé.
En réalité nous connaissons mal l’histoire naturelle du RPso. Les études systématiques de bonne qualité manquent pour décrire les profils évolutifs. Les formes associées au VIH sont plus agressives au plan cutané mais posent les mêmes problèmes thérapeutiques avec l’impossibilité d’utiliser les agents anti-TNF.
La stratégie consiste à utiliser les traitements locaux et symptomatiques et à réserver les traitements de fond aux formes les plus agressives ou résistantes au traitement AINS.
Les AINS doivent être utilisés de première intention en privilégiant les formes à demi-vie courte ou à libération prolongée, en particulier le soir au dîner pour couvrir la période de douleur et de raideur matinales : « AINS du soir, espoir du matin ».
Les glucocorticoïdes ne doivent pas être utilisés à fortes doses et, en tout état de cause, être trop rapidement diminués en raison du risque de poussée de psoriasis.
Quel effet attendre des traitements de fond conventionnels ?
Ils ne sont classiquement utilisés qu’en cas de résistance aux traitements symptomatiques. Ils sont indiqués dans les formes oligo- et polyarticulaires, les formes axiales rebelles ; on ne connaît pas encore leurs effets sur les formes érosives ou destructrices. Les médications classiques, y compris le méthotrexate (MTX) n’ont pas fait l’objet d’essais contrôlés récents de taille suffisante contrairement à la ciclosporine, aux agents biologiques ou au léflunomide. Si l’on se fie aux études selon le groupe Cochrane, seuls la salazopyrine (SAZP) et le MTX à forte dose auraient montré une certaine efficacité. Les besoins en thérapeutique active doivent cependant être discutées à l’aune de la sévérité du rhumatisme.
Pour les formes périphériques de RPso, on retrouve les médications habituelles de la PR avec quelques molécules spécifiques du psoriasis cutané. Hormis la SAZP, les APS et l’azathioprine, tous ces traitements imposent une contraception efficace.
Qu’attendre des traitements immunosuppresseurs et biologiques ?
Les AMM mentionnées concernent les médicaments disponibles en France.
Léflunomide (Arava®).
Ce nouvel immunosuppresseur actif sur la prolifération des lymphocytes T activés est utilisé dans la PR depuis quelques années. Dans cette affection, sa place se situe souvent après le MTX et avant les anti-TNF. L’AMM européenne est acquise dans le RPso. Sa posologie est celle utilisée dans la PR
Agents anti-TNF-a
Trois agents anti-TNF-a utilisés dans la PR sont disponibles. L’étanercept (Enbrel°) a l’AMM dans l’indication rhumatisme psoriasique et spondylarthrite primitive. L’infliximab (Rémicade°), anticorps monoclonal chimérique, est utilisable dans les spondylarthropathies incluant les formes axiales de RPSO et dans le RPSO périphérique. Le dossier de l’adalimumab ou Humira est en cours d’AMM.
Quelle attitude pratique a le rhumatologue ?
En réalité les RPSO sont souvent peu agressifs et les AINS à dose adaptée ou les infiltrations sont suffisants. Les indications dépendent de la discussion avec le malade, de ses antécédents, du contexte personnel en terme de désir de procréation, de la sévérité clinique et radiologique de la maladie. Les particularités du psoriasis sont aussi prises en compte afin de faire « coup double » en traitant peau, ongles et articulations : c’est le cas du MTX avant tout. Son utilisation optimale en terme de dose, de voie d’administration, d’association doit être systématiquement recherchée et effectuée. Il reste à obtenir une évaluation de son effet structural et sa comparaison aux agents anti-TNF, seuls ou en association, comme cela a été effectué dans la PR. Cette information manque encore et il ne parait pas raisonnable de passer à la prescription d’un anti-TNF, compte tenu des risques thérapeutiques, sans avoir épuiser les traitements conventionnels.
Conclusion
Le traitement du RPSO va bénéficier des nouvelles thérapeutiques maîtrisées par les rhumatologues.
CA 3- EFFETS DES ANTI-TNF SUR LES MARQUEURS DU REMODELAGE OSSEUX CHEZ DES MALADES PORTEURS D’UNE POLYARTHRITE RHUMATOIDE
C . ALEXANDRE et T. THOMAS
Service de Rhumatologie du CHU de St-Etienne
Les études physiopathologiques démontrent de manière évidente actuellement, que le tissu osseux est doublement altéré dans la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) : d’une part, à l’échelle systémique, la perte osseuse est augmentée, surtout au niveau des os porteurs, ce qui peut favoriser l’apparition d’une ostéoporose fracturaire ; d’autre part, l’os sous-chondral est le siège d’une résorption accrue à l’origine de la destruction articulaire, sous la dépendance de multiples cytokines pro-inflammatoires, en particulier du TNFα. Ainsi avons nous poser l’hypothèse que l’administration de produits anti-TNFα dans des polyarthrites actives, serait capable de réduire localement et de façon généralisée l’hyperactivité ostéoclastique et donc de moduler favorablement la balance du remodelage osseux. Localement, divers travaux de la littérature semblent démontrer que l’administration au long cours des anti-TNF retarde l’apparition des lacunes sous-chondrales voire améliore des lésions osseuse déjà constituées.
Afin d’explorer le réponse du squelette en entier aux anti-TNF, nous avons réalisé une étude prospective multi-centrique française chez 48 femmes âgées en moyenne de 54,2±12,1 ans présentant une polyarthrite sévère évoluant depuis 11,4±7,8 ans, avant le début d’une traitement par anti-TNF ordonné en l’absence de réponse satisfaisante aux traitements classiques de la PR. Divers paramètres du remodelage osseux ont été mesurés dans le sérum : le fragment N-terminal du pro-collagène de type I (PINP) qui explore la formation osseuse, le télopeptide de liaison C-terminal du collagène de type I (CTX) qui explore la dégradation collagénique systémique médiée par la cathepsine K, et le fragment C-terminal du collagène de Type I (ICTP) qui explore la dégradation collagénique locale médiée par les métalloprotéases matricielles (MMP). Les mesures ont été effectuées en cours de traitement, après 6, 22 et 54 semaines. Par ailleurs, a été effectuée sur un appareil d’absorptiométrie bi-photonique, une mesure de la densité minérale osseuse (DMO) au niveau de la hanche totale et de la colonne lombaire aux temps 0, 6 et 12 mois. Aucun malade n ‘était traité par un traitement de l’ostéoporose (bisphosphonates, raloxifène) mais 77% des malades recevaient un traitement gluco-corticoïde oral au long cours.
Les résultats ont montré l’absence de variation significative de la DMO après un an de traitement. Les deux paramètres de la résorption osseuse ont présenté une diminution significative pendant l’année de traitement mais avec des cinétiques différentes : le taux de CTX se réduit rapidement de 19 et 28% aux semaines 6 et 22 (p<0 ,001) mais retourne aux valeurs pré-thérapeutiques à la semaine 54. En revanche, le taux de ICTP se réduit progressivement tout au long de l’année atteignant – 25% à la semaine 54 (p<0,001).Par ailleurs, le taux du paramètre de formation osseuse (PINP) est resté stable tout au long de l’étude. Ces résultats provoquent une amélioration de 30 à 40% de la balance métabolique osseuse comme le montrent les rapports PINP/CTX (p< à,05) et PINP/ ICTP (p<0,001).
Ainsi, l’augmentation du rapport formation/résorption indique un effet osseux bénéfique systémique des médicaments anti-TNF chez les malades porteurs d’une PR. Les différences observées dans l’évolution du CTX et du ICTP pourraient traduire une réponse biologique locale et systémique différente aux anti-TNF. Le traitement anti-TNF pourrait épargnée la perte osseuse généralisée observée chez les malades porteurs d’une PR active en particulier lorsqu’ils sont cortisonés.
CA 4- TRAITEMENTS DE L’OSTEOPOROSE POST-MENOPAUSIQUE. RECOMMENDATIONS DE L’AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE (AFSSAPS)
C . ALEXANDRE et T. THOMAS
Service de Rhumatologie du CHU de St-Etienne
Les traitements de l’ostéoporose sont désormais multiples et à la panoplie des anti-ostéoclastiques se sont ajoutés récemment les médicaments ostéoformateurs. L’ensemble de ces traitements réduit le risque fracturaire de façon notable chez les malades préalablement fracturés, entre 50 et 70% pour les fractures vertébrales , entre 30 et 40% pour les fractures périphériques. Mais l’ostéoporose, maladie de la fragilité osseuse, doit être diagnostiquée avant que n’apparaissent les complications graves que sont les fractures périphériques ou axiales puisqu’un malade fracturé a une espérance de vie diminuée quel que soit le site fracturaire. Si les traitements ostéo-formateurs agissent vraissemblablement par l’augmentation marquée de la densité minérale qu’ils induisent, les médicaments qui réduisent l’activité ostéoclastique (estrogènes, bisphosphonates et raloxifène) ont un effet anti-fracturaire mal expliqué : la réduction de l’espace de remodelage et l’augmentation de la densité calcique expliquent moins de 50% de la réponse sur les fractures. Ainsi une densitométrie basse (t-score < -2,5) n’apparaît que comme un facteur de risque fracturaire, au même titre que les autres facteurs cliniques tels que l’âge, le sexe féminin, la ménopause, les antécédents personnels ou familiaux de fracture, les troubles alimentaires ou la sédentarité. Pourtant, Il apparaît essentiel de reconnaître ces patients à risque de fracture car l’efficacité préventive des traitements classiques curateurs est démontrée pour tous. C’est la raison pour laquelle, l’AFSSAPS a établie en Octobre 2004, au vu des publications de la littérature, des recommandations de traitement de l’ostéoporose.
1) Recommandations de l’AFSSAPS
Ces recommandations sont différentes en présence ou en l’absence d’une fracture ostéoporotique. Par ailleurs, elles vont varier avec l’âge des malades du fait de l’absence d’efficacité périphérique de certains médicaments, Enfin, elles tiennent compte des recommandations françaises de l’Association Française de la Ménopause (AFM) à propos des estrogènes mais ne donnent pas de précision pour les nouveaux médicaments ostéoformateurs. De nouvelles recommandations devraient apparaître au début de l’année 2005. Par ailleurs, ces recommandations ne permettent pas de répondre à toutes les questions que l’on se pose à propos des traitements.
2) Questions non résolues
Elles sont nombreuses :
- Comment choisir les malades les plus à risque en l’absence d’antécédent fracturaire ? des abaques tenant compte des facteurs de risque clinique et densitométrique sont à l’étude pour définir un seuil thérapeutique à la fois médicalement et économiquement utile.
- Quelle est la durée optimum des traitements ? quelques réponses apparaissent en particulier en terme de tolérance
- Y a t-il une place pour des traitements non médicamenteux de l’ostéoporose ? la question se pose en particulier pour les sujets âgés dans la prévention de la fracture du col du fémur.
- Y a t-il une place pour des associations médicamenteuses ? Les études sont peu nombreuses.
En conclusion : l’AFSSAPS nous permet désormais d’optimiser indiscutablement les stratégies thérapeutiques dans l’ostéoporose mais il reste encore de nombreuses incertitudes qui imposent de multiples travaux.
CA 5- SCOLIOSE IDIOPATIQUE DE L’ADULTE
Pr Ag BEN HMIDA R. - Pr BEN AYECHE M.L. - Pr MOULA T.
Service Orthopédie EPS Sahloul
La scoliose de l’adulte peut être
idiopathique (ou mieux primitive) et s’aggrave notamment après la ménopause
en région lombaire en rapport avec des lésions dégénératives qu’on peut
rapprocher de la scoliose idiopathique qui n’apparaît qu’à l’âge adulte par
altérations discales et articulaires postérieures. La distinction est
parfois difficile.
La prévalence des scolioses chez l’adulte est très discutée. Elle augmente
avec l’âge et atteint 10 % chez les sujets de 65 ans. Les scolioses
idiopathiques diminuent en âge et en gravité avec le dépistage et le
traitement précoce pendant la croissance.
La prédominance féminine est nette surtout pour les scolioses idiopathiques.
Dans les scolioses dégénératives la différence du vieillissement du rachis
chez la femme s’explique par la ménopause et souligne l’intérêt du
traitement des conséquences osseuses de la ménopause.
Sur le plan anatomopathologique, la déformation tridimensionnelle qui
caractérise la scoliose idiopathique est aggravée par le processus
dégénératif surtout après 50 ans avec comme conséquence un aplatissement des
courbures sagittales (hypocyphose, hypolordose) avec un déséquilibre dans ce
plan qui va retentir sur l’orientation du bassin et du sacrum et des
articulations périphériques des membres inférieurs dont il faut tenir compte
dans les corrections.
La scoliose dégénérative est caractérisée par son siège lombaire ou
thoraco-lombaire par la faible rotation, l’angulation et les atteintes
dégénératives étagées associées à des spondylolisthésis dégénératifs
compliquées de compressions neurologiques.
Sur le plan clinique, le motif de
consultation est en rapport essentiellement avec les complications
neurologiques. Elles sont à type de radiculalgies beaucoup plus rarement de
claudication neurogène. Elles sont rares dans les scolioses idiopathiques et
concernent le plus souvent la scoliose dégénérative.
Les rachialgies sont surtout de siège lombaire et sont l’apanage de
scolioses dégénératives beaucoup moins les scolioses idiopathiques.
Le problème esthétique peut constituer un motif de consultation.
L’examen clinique droit être statique et dynamique avec surtout étude de
l’équilibre sagittal du rachis et l’attitude du bassin et des membres
inférieurs. Un examen neurologique est nécessaire pour évaluer le
retentissement sur l’axe neural.
L’imagerie est une étape fondamentale.
Des radiographies simples en charge debout interessant tout le rachis et
incluant le crâne, le bassin et les hanches permettent les mesures
nécessaires de face et surtout de profil. Il faut souligner dans ce cadre
l’importance de l’orientation du sacrum et du bassin qui sera étudiée par
des multiples mesures angulaires qui vont guider la sanction thérapeutique.
La saccoradiculographie couplée au scanner est un examen invasif, mais il
présente l’avantage de permettre une étude dynamique fort intéressante dans
cette pathologie. Le scanner permet de reconnaître la cause de la
compression par des coupes centrées. L’IRM est un examen non invasif mais
statique et les coupes sagittales sont d’interprétation difficile.
Le traitement non chirurgical qui fait appel aux médicaments (AINS,
antalgiques), la rééducation et aux orthèses, garde encore une place
importante surtout chez le sujet âgé et quand la gêne est modérée.
la chirurgie est complexe quand elle est apparentée à celle de l’adulte
jeune, et elle peut être limitée et ciblée sur une compression radiculaire
chez des sujets âgés.
EULAR 21-24 JUIN 2006 AMESTERDAM
COMMUNICATIONS ORALES
CO1 - LA LOMBALGIE COMMUNE CHEZ LES MEDECINS
Ismail Bejia, Mohamed Younes, Mohamed Salah, Samah Ben Hammouda, Saoussen Zroura, Mongi Touzia, Mohamed Akroutb, Naceur Bergaouia .
a Service de Rhumatologie, EPS Monastir 5000, Tunisie
b Service de médecine de travail, EPS Monastir 5000, Tunisie
Introduction :
Les objectifs de notre étude sont la détermination de la prévalence de la lombalgie commune chez les médecins.
Matériel et méthode :
Parmi les 648 médecins de la région de Monastir, 472 (73%) ont bien voulu participer à l’étude et répondre à un questionnaire préétabli.
L’âge moyen des médecins est de 39 ± 6 ans (27-61). Ils se répartissaient en 354 hommes (75%) et 120 femmes (25%).
Résultats :
La prévalence cumulée et la prévalence annuelle de la lombalgie commune étaient respectivement de 54% (257/472) et de 52% (247/472). L’ancienneté moyenne de la lombalgie était de 9,6 ± 0,4 mois (1mois - 32 ans). La prévalence de la lombalgie chronique était de 11 % (52/472).
Les conséquences de la lombalgie étaient représentées par les soins médicaux qui étaient nécessaires dans 44% des cas. Les explorations radiologiques étaient effectuées dans 41,25% des cas. Une cure chirurgicale de hernie discale a été nécessaire dans 3 cas. 19 % des médecins estimaient qu’il y avait un retentissement de la douleur lombaire sur leur activité professionnelle. Les facteurs de risque associés à la lombalgie sont le B.M.I élevé (OR 2,069 ; IC à 95% = [1,213 – 3,531]), le tabagisme (OR 3,123 ; IC à 95% = [1,671 – 5,837]) et les antécédents de traumatisme lombaire (OR 4,182; IC à 95% = [1,519 – 11,516]).
Conclusion : La prévalence annuelle de la lombalgie chez les médecins de la région de Monastir est de 52%. Elle est associée à un BMI élevé, au tabagisme et aux antécédents de traumatisme lombaire. Des mesures préventives sont nécessaires.
CO2 - RESULTATS DE LA REEDUCATION DES
CAPSULITES RETRACTILES
Jellad. A, Fendri. Y, Ben Salah. Z, Bouzaïda. O, Rejeb. N
1 Service de Mpr Chu Fattouma Bourguiba de Monastir
2 Service de Mpr Chu Sahloul Sousse
Introduction
La prise en charge rééducative de la capsulite rétractile est fondamentale. Elle se conçoit parallèlement au traitement médicamenteux et immédiatement après une arthrodilatation de l’épaule rééducation « intensive ». La conduite du programme de rééducation est fonction de certains facteurs inhérents au patient ou à l’évolution de la pathologie elle-même.
Materiel et Methodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 22 cas de capsulite rétractile pris en charge dans le service de Médecine Physique et Réadaptation de Monastir entre janvier 2004 et octobre 2005.
Resultats :
Notre population comportait 8 hommes et 14 femme d’âge moyen 59,2 ± 11,1 ans. Le diabète, le traumatisme de l’épaule sont les antécédents notables. Le délai de prise en charge rééducative était en moyenne long (6,2 mois). 11 patients (50%) ont bénéficiés d’une arthrodistension avant ou au cours de la rééducation. Le nombre de séances prescrit était en moyenne 32. La moyenne d’amélioration de l’EVA douleur était de 30/100 et du score de CONSTANT de 22 points. L’arthrodistension n’est pas corrélée aux paramètres étudiés sauf le gain en amplitude globale de l’élévation latérale. Par contre l’âge parait influencer le résultat fonctionnel (score de CONSTANT et EVA douleur).
DISCUSSION-CONCLUSION
Le traitement de la capsulite rétractile dépend du stade de la maladie. A la phase hyperalgique on doit se limiter au traitement symptomatique. Des moyens physioantalgiques (cryothérapie) et des postures à l’aide d’un coussin d’abduction la nuit sont les seules à tenter sur le plan rééducatif. Toute tentative de gain des amplitudes articulaires est vouée à l’échec et risque même d’aggraver le tableau. La disparition des douleurs de repos nous permet de commencer un travail de gain progressif des amplitudes articulaires. L’arthrodistension doit être suivi d’une rééducation « intensive » immédiate.
CO3- TRAITEMENT DES INFECTIONS OSTEOARTICULAIRES AIGUËS DE L’ADULTE : A PROPOS DE 42 CAS.
Bellazreg F.1, Kaabia N.1, Khalifa M.1, Bouajina E.2, Bahri F.1,
Letaïef A.1.
.Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses. Service de
Rhumatologie, CHU Farhat Hached, Sousse.
Le but de ce travail est de décrire les schémas thérapeutiques et l’évolution des infections ostéo-articulaires (IOA) aiguës à germes pyogènes chez l’adulte.Il s’agit d’une étude rétrospective de 42 cas de IOA aiguës colligés dans les services de Médecine Interne et Maladies Infectieuses et de Rhumatologie durant 6 ans (1998#8211; 2003). 42 patients (30 hommes et 12 femmes) ;âge moyen était de 54,7 ans avaient présenté 42 épisodes IOA.Il s’agit; ostéite (17 cas), spondylodiscite (15 cas), arthrite septique (6 cas), ostéoarthrite (4 cas). Un ou plusieurs germes ont été isolés chez 25 patients (59,5%). Tous les patients ont été traités par antibiothérapie, les antibiotiques de 1ère intention étaient lactamines (33 cas), Fluoroquinolones (16 cas). L’antibiothérapie a été modifiée dans 20 cas.
Celle de 2ème intention était essentiellement :lactamines (17 cas), Fluoroquinolones (11 cas), Rifampicine (6 cas), Glycopeptides (5 cas). L’association la plus fréquente était : Rifadine + Fluoroquinolones (7 cas). La durée moyenne de 217;antibiothérapie était de 49 jours. Un traitement chirurgical adjuvant était nécessaire chez 16 patients. L’évolution était marquée par la survenue d;une récidive (1 cas), le passage à la chronicité (1 cas) et 8 patients ont eu une amputation.
En conclusion, le choix del’antibiotherapie aucours des infections ostéo-articulaires dépend du germe en cause dont l’isolement pose un problème d’imputabilité en cas de prélèvement superficiel ;une part et de fréquence élevée de prélèvements négatifs autre part. Le terrain sous-jacent et la diffusion osseuse de l’antibiotique sont également des conditions déterminantes de ce choix.
CO4- MAL DE POTT ET COMPLICATIONS
NEUROLOGIQUES
Gharsallah I, Abdelmoula L, Chaabouni L, Belhaj Yahia Ch, Boujaday S,
Zouari R.
Service de rhumatologie-hôpital charles nicolles, tunis
Introduction : Des complications neurologiques peuvent aggraver le cours évolutif de certains spondylodiscites tuberculeuses ( mal de pott).
La compression médullaire est la complication la plus grave et redoutable.
Malades et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective de malades hospitalisés pour mal de pott de 1993 à 2005. Le mal de pott est prouvé soit par un faisceau d’arguments cliniques et biologiques, soit par une preuve bactériologique ou histologiques.
Résultats : Sur 45 mal de pott, cinq compression médullaire et deux syndrome de la queue de cheval sont trouvés. Ces troubles neurologiques apparaissent en moyenne 1,2 ans après le début apparent du mal de pott. Ces complications neurologiques sont révélatrices, dans un cas , le plus souvent d’installation progressive (86%) , dans quatre cas, il s’agit d’une localisation lombaire haute. Le traitement antituberculeux est institué dans tous les cas. Le recours à un traitement chirurgical a été fait dans trois cas.
Conclusion : Malgré la gravité des complications neurologiques du mal de pott, le traitement médical associé à un geste chirurgical restent satisfaisants.
CO5- APPORT DE LA TDM THORACIQUE (HR) DANS LE
DIAGNOSTIC D’UNE ATTEINTE PULMONAIRE AU COURS D’UNE POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Boukoucha.M, Kriaa.S, Zaghouani. H, Hafsa.C, Golli.M, Gannouni.A.
Service d’imagerie médicale –EPS- Monastir
Introduction : l'atteinte pulmonaire au cours d’une polyarthrite rhumatoïde est fréquente (25 à 70% des PR). Le dut de notre travail est d’ illustrer la fréquence et l'aspect tomodensitométrique de l'atteinte pulmonaire au cours d’une polyarthrite rhumatoïde, en insistant sur l’apport du scanner en haute résolution dans l’évaluation de cette atteinte.
Matériels et méthode : à travers une série des cas colligés au service de radiologie de l’EPS de Monastir et une revue de la littérature, nous avons étudié les TDM thoraciques en haute résolution réalisées chez des patients ayant une polyarthrite rhumatoïde.
Résultat : L’atteinte pleurale était rencontrée dans 2 à 5% des cas de PR, l’atteinte parenchymateuse était variable : les atteintes les plus fréquemment rencontrées sont les opacités en verre dépoli et les infiltrats réticulaires (91%). D’autres aspects rencontrés sont de fréquence variable : bronchectasies, opacités micro et macro nodulaires rhumatoïdes, zones de condensation +/- systématisées, fibrose interstitielle….
Conclusion : la TDM en haute résolution est l’examen de choix pour détecter des lésions infracliniques et infraradiologiques d’une atteinte pleuro pulmonaire en cas d’une polyarthrite rhumatoïde.
CO 6- ATTEINTE CHORIORETINIENNE AU COURS DE LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE
Zaouali. S, Ben Yahia. S, Kahloun. R, Boubaker. N, Chourabi. C, Ghrissi. R, Daami. A, Tritar. Z, , Khairallah. M
Service d’ophtalmologie CHU Fattouma Bourguiba Monastir
But : Etudier l’atteinte choriorétinienne au cours de lupus érythémateux disséminé (LED)
Matériels et méthodes : Etude rétrospective du 22 patients (44 yeux) atteints de LED. Tous les patients ont eu un examen ophtalmologique complet, une photographie du fond d’œil, une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine (ICG)
Résultas : L’âge variait entre 13 et 57 ans, le sex-ratio était de 0.9. Les anomalies ophtalmoscopiques et angiofluorographique se répartissaient par rapport aux yeux comme suit : nodules cotonneux (8 ; 18.2%), hémorragies rétiniennes (1 ; 2.2%), altération de l’épithélium pigmentaire (1 ; 2.2%), télangiectasies rétiniennes (3 ; 6.8%), dilatation capillaire (16 ; 36.4%), engainement vasculaire (1 ; 2.2%), retard au remplissage choroïdien (2 ; 4.5%), diffusion vasculaire (1 ; 2.2%), zones de nonperfusion (1 ; 2.2%), et oedème papillaire (1 ; 2.2%). L’angiographie à l’ICG montrait des anomalies dans tous les yeux : lésion hypofluorescence bien limitée (36 ; 81.8%), une hyperfluorescence (36 ; 81,8%), des pinpoints (16 ; 36.4%) et imprégnation vasculaire choroïdienne parietale tardive (10 ; 22.7%).
Commentaires: Notre étude montre que la rétinopathie lupique est fréquente ce qui est en conformité avec les données de la littérature. Elle révèle également la présence d'une atteinte choroïdienne quasi constante.
Conclusion : Contrairement aux notions classiques, la choroïdopathie lupique est loin d'être rare, sa fréquence est sous estimée du fait de son caractère asymptomatique et infraclinique. De ce fait l'angiographie à l'ICG est un examen très utile pour l'évaluation de l'atteinte choroïdienne d'origine lupique.
CO 7- EFFETS SYSTEMIQUES DES INFILTRATIONS DE GLUCOCORTICOÏDES CHEZ LES SUJETS DIABETIQUES
ET NON DIABETIQUES
Younes M, Neffati F, Béjia I, Hassen Zrour S, Ben Hammouda ,
Ben Amor A, Touzi M, Haddada F, Othman M, Bergaoui N, Najjar MF.
Service de Rhumatologie, EPS Monastir. 5000, Tunisie.
Service de Biochimie, EPS Monastir. 5000, Tunisie.
Introduction :
Contrairement aux effets systémiques de la corticothérapie générale qui sont bien connus, ceux des infiltrations locales de glucocorticoïdes sont peu étudiés en particulier chez les sujets diabétiques. Le but de notre étude est d’évaluer les effets systémiques de trois infiltrations de glucocorticoïdes chez les sujets diabétiques et non diabétiques.
Matériel et Méthodes : 29 patients (11 hommes et 18 femmes, âgés de 18 à 86 ans) ont reçu trois infiltrations de cortivazol au niveau épidural chez 18 cas hospitalisés pour sciatique et au niveau de l’articulation de l’épaule chez 11 cas pour capsulite rétractile. 12 cas étaient diabétiques et 17 cas non diabétiques. Avant la première infiltration ( Jo), puis J1, J7 et J21 après la troisième infiltration, nous avons réalisé les examens de laboratoire suivants : cortisolémie, ACTH, cholestérol, triglycérides, sodium, potassium et glycémie à jeun, glycémie post-prandiale et cortisol libre urinaire (CLU) de 24h. Tous les patients ont bénéficié d’une mesure de la pression artérielle.
Résultats :
Dans la population générale d’étude, une augmentation significative de la pression artérielle systolique à J1 et J7 et de la glycémie post-prandiale à J1 ont été notées. Un effondrement de la cortisolémie, de l’ACTH et du CLU à J1 et J7, et se poursuivant à J21, a été observé. Aucune variation significative n’a été notée pour la glycémie à jeun, la triglycéridémie, la cholestérolémie, la natrémie, la kaliémie et la pression artérielle diastolique. Dans le groupe des diabétiques, une augmentation de la glycémie post-prandiale à J1, mais aussi à J7 ont été notées. Dans le groupe infiltration intra-articulaire, nous avons observé une normalisation de la cortisolémie et de l’ACTH à J21.
Conclusion :
Après infiltrations, on observe une augmentation transitoire de la tension artérielle systolique et de la glycémie post-prandiale avec une dépression de l’axe corticotrope qui persiste au delà de 21 jours. Cette dépression disparaît plus rapidement dans le groupe infiltration intra-articulaire avec une augmentation de la glycémie post-prandiale plus prolongée chez les sujets diabétiques.
CO 8 - L’ALGODYSTROPHIE DES MEMBRES INFERIEURS :
ETUDE DE 73 CAS
M.Guermazi, M.Sellami , S. Ghroubi, F. Frikha H. Fourati, S.Baklouti
Mh. Elleuch
1- Service de Médecine Physique et Rééducation Fonctionnelle CHU Habib Bourguiba Sfax
2-Service de rhumatologie CHU Hedi Chaker 3029 Sfax Tunisie.
Résumé :
L’algodystrophie est une affection polymorphe assez fréquente caractérisée par un syndrome douloureux vasomoteur et trophique touchant la microcirculation locale et sa commande neuroactive et intéressant une région articulaire. L’objectif de ce travail a été de rapporter la fréquence de l’algodystrophie aux membres inférieurs ainsi que ses caractéristiques cliniques et évolutives.
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’un étude rétrospective menée sur une période de 14 ans L’enquête étiologique a comporté la recherche systématique d’une cause éventuelle (traumatique ou non) et d’un facteur favorisant (diabète, hypertriglycéridémie, éthylisme, terrain psychologique …).
L’étude clinique a précisé les différents aspects sémiologiques et les formes cliniques ainsi que les résultats des examens paracliniques.. L’évolution a été jugée essentiellement selon des critères cliniques
Résultats :
Les auteurs rapportent 73 cas d’algodystrophie des membres inférieurs d’âge moyen 44 ans avec une légère prédominance masculine. Quarante pour cent des patients ont une algodystrophie des membres inférieurs avec une légère prédominance masculine.
L’algodystrophie est secondaire dans 97,26% des cas avec fréquence de l’étiologie traumatique (87,67%). Les facteurs favorisants sont divers mais ne sont pas toujours retrouvés, le diabète est noté chez 16 patients, la dyslipidémie dans 8 cas et le contexte psychologique dans 12 cas. Le pied est de loin le plus touché.
L’atteinte est unifocale dans 63 cas, bifocale dans 8 cas et multifocale dans 2 cas
Avec un recul moyen de 4 mois. Les résultats ont été jugés bons chez 56 patients (76,71%) avec disparition des douleurs, récupération de la mobilité articulaire et absence de gêne fonctionnelle. Les séquelles sont notées dans 14 cas.
Conclusion :
L’atteinte aux membres inférieurs est plus rare que celle aux membres supérieurs, son tableau clinique et radiologique est similaire à celui des autres atteintes. Cependant, le retentissement fonctionnel est plus important lorsqu’il s’agit d’une atteinte du pied.
CO 9- LE MYELOME MULTIPLE (MM)
AU DELA DE 70 ANS
F.Frikha, M.Sellami, H.Fourati, M.Ezzeddine, N.Hdiji, S.Baklouti
Service rhumatologie CHU Hédi Chaker Sfax
Introduction : le myélome multiple est une hémopathie maligne caractérisée par une prolifération plasmocytaire accompagnée le plus souvent d’une sécrétion d’une immunoglobuline monoclonale. C’est une pathologie essentiellement du sujet âgé dont la fréquence augmente avec l’âge.
Objectif : Etudier les particularités cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques du MM chez des sujets âgés à partir de 70 ans.
Matériel et méthodes : Etude rétrospective concernant 53 dossiers de MM colligés dans le service de rhumatologie de Sfax entre 1990 et 2003.
Résultats : nous avons retenu 21 cas de MM survenant à partir de 70 ans. L’âge moyen était de 75,3 ans. Il s’agissait de 10 hommes et de 11 femmes. Le délai moyen de consultation était de 7,5 mois. Les motifs de consultation étaient dominés par les douleurs osseuses (100 % des cas) de siège essentiellement rachidien. Une altération de l’état général était associée dans 13 cas (62 %). Le MM était de type IgG dans 12 cas (57 %). Une ostéolyse radiologique, unique ou multiple, était retrouvée dans 61 % des cas. Le myélogramme était pathologique dans 66,6 % des cas avec une plasmocytose variant de 10 à 100 %. La biopsie ostéomédullaire, pratiquée dans 6 cas,avait conclut à un MM dans 4 cas. Selon la classification de Salmon et Durie, le stade III était observé dans 80 % des cas. Une insuffisance rénale était retrouvée chez 5 patients (23,8 %). Des complications infectieuses ont été notées dans 23,8 % des cas.
Vingt de nos patients (soit 95 %) ont eu une chimiothérapie à base de MP ou VMCP . Une réponse thérapeutique a été observée dans 23 % des cas (62 % sont perdus de vue).
Conclusion : Le tableau clinique, biologique et radiologique du MM est classique chez le sujet âgé et ne présente pas de particularités. Le taux élevé des stades avancés serait probablement en rapport avec le retard diagnostique. La conduite thérapeutique doit être adaptée dans ce contexte en privilégiant une qualité de vie meilleure.
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CO 10- LES FACTEURS PRONOSTIQUES DE MYELOME.
A PROPOS DE 52 CAS
Younes M, Zrour-Hassen S, Haddada F, Béjia I, Touzi M,
Bergaoui N.
Service de Rhumatologie - EPS Monastir-Tunisie.
Introduction :
Le myélome multiple (MM) est une hémopathie maligne incurable qui touche fréquemment le sujet âgé. Son évolution est très hétérogène, constamment fatale malgré la diversité et les progrès thérapeutiques.
Le but de notre travail est de déterminer la survie et les facteurs pronostiques de cette affection.
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective et prospective transversale portant sur 52 cas de MM hospitalisés au service de Rhumatologie de l’ EPS de Monastir pendant la période allant de 1991 à 2004. Pour chaque patient, nous avons déterminé le délai de survie, ainsi que les paramètres cliniques, biologiques, radiologiques au moment de diagnostic.
Résultats :
L’âge moyen de nos patient est de 63,5 ans avec un sex ratio H/F : 1,16. Le MM est de type IgG dans 55,8%, IgA dans 26 ,9% et chaînes légères dans 13,5% des cas.
La survie moyenne est de 33 mois avec une médiane de 23 mois. Après analyse uni variée, nous avons retenu 5 facteurs pronostiques : altération de l’état général (p = 0,03), béta-2 microglobuline (p < 0,0001), CRP (P = 0,002) hypoalbuminémie (P = 0,002) et la réponse rapide au traitement (P = 0,01).
L’étude multivariée a permis de retenir 2 facteurs pronostiques : la béta-2 microglobuline et la CRP. Les associations béta-2 microglobuline-CRP et béta-2 microglobuline-albuminémie constituent 2 modèles d’association de haute significativité pronostique (p < 0,0001).
Conclusion :
Notre étude confirme l’importance de la valeur pronostiques des modèles d’association béta-2 microglobuline-CRP et béta-2 microglobuline-albuminémie, de réalisation simple, afin de mieux sélectionner les patients selon les indications thérapeutiques appropriées.
CO 11- PROTHESE TOTALE DE LA HANCHE :
Expérience du service d’orthopédie de Monastir
Naanaa T, Jribi A, Koubaa M, Kammoun S, Menif H, Aloui I,
Hamdi., MF Abid A.
Service d’orthopédie et de traumatologie ,EPS Monastir
But : : Evaluer les indications, les résultats et les complications des prothèses
totales de la hanche.
Matériel et Méthode :
IL s’agit d’une étude rétrospective de 71 prothèses totales de la hanche sur une période de 11 ans mises en place chez 60 patients au service d’orthopédie de l’hôpital Fattouma Bourguiba de Monastir. L’âge moyen de nos patients était de 54 ans (26 à 85 ans). Il s’agissait de 38 femmes (63%) et 22 hommes (36%). Les étiologies étaient une coxarthrose dans 42 cas (27 primitive et 15 secondaires), une coxite dans 18 cas et post – traumatique dans 11 cas .La voie d’abord postero-externe de MOORE a été utilisée dans 57% des cas (80%), une trochantérotomie dans 11 cas (15%) alors que la voie de HARDINGE a été utilisée dans 3 cas (4%) Les prothèses étaient cimentées de type Charnely Kerboull dans 62 cas (87%), hybrides avec cotyle non cimenté et une pièce fémorale cimentée dans 6 cas (8%) et non cimentées dans 3 cas (4%). Après un recul moyen de 35 mois, le résultat fonctionnel selon la cotation chiffrée de la fonction de la hanche de POSTEL ET MERLE D’AUBIGNE ( PMA) était satisfaisant dans 86% des cas. Les complications secondaires locales observées étaient un sepsis profond sur PTH dans un cas nécessitant la reprise chirurgicale avec changement de la prothèse, une luxation aseptique dans 7 cas (10%), une ankylose de la hanche dans un cas et une pseudarthrose avec lâchage du fil de trochantérotomie dans un cas.
Des ossifications péri-prothétiques minimes ont été notées dans 7% des cas. L’introduction de la prothèse totale de la hanche en chirurgie orthopédique a révolutionné la chirurgie de la hanche grâce à l’amélioration de la fonction qu’elleapportait chez les patients ayant des hanches dans un état de destruction dépassanttout traitement médical et toute chirurgie conservatrice. Cependant, cette chirurgieest non dénuée de complications graves à savoir les sepsis et les luxations qui peuvent être évitées par une asepsie rigoureuse et une meilleure
technique de pose.
CO12- SPONDYLOLISTHESIS ISTHMIQUE : A PROPOS DES
2 SERIES COMPARATIVES TRAITEES CHIRURGICALEMENT AVEC ET SANS CAGES INTERSOMATIQUES PAR VOIE POSTERIEURE
R. Ben Hamida, A. Bajeddoub M. Kilani, M. Mtaoumi, R. Frikha, J. Dahmene, A. Siala, M. Mseddi, M. L. Ben Ayeche.
Service d’orthopédie EPS Sahloul – Sousse
Introduction :
Le traitement chirurgical du spondylolisthésis par lyse isthmique chez l’adulte, a connu depuis la technique proposée par Gill (résection postérieure, excision du nodule fibreux) une tendance à l’arthrodèse de l’étage olisthésique. Cette dernière était postéro-latérale protégée dans la majorité des cas par instrumentation postérieure.
Actuellement, un complément d’arthrodèse antérieure par voie postérieure en utilisant des cages semble améliorer les résultats.
Matériels et Méthodes :
Nous avons réalisé une étude comparative des résultats fonctionnels et anatomiques des 2 séries de patients ayant eu une arthrodèse pour spondylolisthésis isthmique : 10 arthrodèses postéro-latérales avec matériel rigide sans geste sur le disque avec un recul moyen de 4 ans et 11 arthrodèses avec cage inter! somatique associées à une instrumentation rigide et greffe postéro-latérale avec un recul moyen de 1 an. Il s’agit de 2 séries similaires, opérées par le même chirurgien.
Résultats – discussion :
Les résultas fonctionnels ont été cotés selon la classification de Beaujon. Les résultats anatomiques sont évalués sur la qualité de l’arthrodèse postérieure ou antérieure, l’amélioration de la statique rachidienne et par le rétablissement de la hauteur discale et du foramen vertébral et moins sur la correction du glissement. La nette supériorité des résultats fonctionnels et anatomiques à moyen terme dans la série d’arthrodèses avec cages inter-somatiques nous font opter exclusivement pour cette technique malgré un recul insuffisant.
CO 13- : LES TUMEURS GLOMIQUES DES EXTREMITES
Hamdi M F, Aloui I, Mabrouki Z, Mnif H, Koobaa M, Abid A, Hamdi A.
Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie
EPS Fattouma Bourguiba Monastir
La tumeur glomique est une tumeur bénigne rare et non exceptionnelle développée au niveau du glomus sous cutanée.
- Nous rapportons une série de 8 tumeurs glomiques localisées au niveau de la main et du pied opérées et revues après un recul moyen de 2 ans. La série est composée de 6 femmes et 2 hommes d’âge moyen 42 ans. La tumeur est de siège sous unguéale 7 fois, et pulpaire 1 fois.
- Le diagnostic clinique a été porté essentiellement sur le caractère de la douleur. L’exérèse chirurgicale de la tumeur a été de principe avec confirmation histologique dans tous les cas. On n’a pas noté de récidive glomiques au dernier recul.
Le traitement des tumeurs glomiques est exclusivement, chirurgical, l’exérèse complète est le seul garant d’une guérison définitive.
CO 14- LE CHORDOME SACRE : A PROPOS DE 6 CAS
Korbaa w, Younes M, Abid F, Fendri Y, Zrour S¹, Bejia I, Touzi M¹, Hattab N, Bergaoui N
Service de rhumatologie, EPS Fattouma Bourguiba, Monastir
Service de neurochirurgie, EPS Fattouma Bourguiba, Monastir
Introduction :
Le chordome sacré est la tumeur primitive la plus fréquente du sacrum. Il peut poser aussi bien un problème diagnostique que thérapeutique.
Matériels et méthodes :
C’est une étude analytique de 6 cas de chordome sacré colligés au service de rhumatologie et de neurochirurgie au CHU de Monastir durant la période allant de 1989 à 2005.
Résultats :
L’age moyen des patients est de63 ans (44, 77), tous de sexe masculin. Le délai diagnostique moyen est de 4,3 années (1-9). Les circonstances de découverte étaient dominées par les douleurs fessières et les troubles vésicosphinctériens; une lombosciatalgie et une tuméfaction sacrée chacun dans 1 cas. Le diagnostic est suspecté devant les données du bilan radiologique standard montrant dans tous les cas une lyse du sacrum bien limitée avec rupture de la corticale. Le scanner et/ou l’IRM ont permis le bilan d’extension locorégionale. Le diagnostic était confirmé histologiquement dans tous les cas. Le traitement était basé sur l’exérèse chirurgicale dans 5 cas et un complément radiothérapique était effectué dans 2 cas. Quatre patients ont eu une récidive locale.
Conclusion :
Les chordome sont de diagnostic le plus souvent tardif. L’aspect IRM est parfois très évocateur avec un aspect lobulé de la tumeur. Le traitement est chirurgical associé à la radiothérapie en cas d’exérèse incomplète.
POSTERS
P1- ARTHRITE SEPTIQUE ET HEMODIALYSE
Chouikhi K., Aloui S., Day M., Guellim K,Touzi M*.Frih A, Skhiri H,
Bouraoui S, Achour A, B.Dhia N, El May M ;
Service Néphrologie – Service Rhumatologie *CHU Monastir
Introduction :
De nombreux facteurs tels que l’immunodépression font des patients hémodialysés un terrain favorable aux complications infectieuses qui peuvent être pulmonaires, urinaires, cardiaques ou ostéoarticulaires.
Dans ce cadre, les arthrites septiques paraissent une complication fréquente chez les sujets hémodialysés.
Ce travail propose d’étudier la fréquence et les principales caractéristiques bio cliniques, thérapeutiques e