UN ETONNANT PIED BOSSU

Chiraz Ben Hadj Yahia , Raoudha Tekaya , Leila Abdelmoula , Lilia Chaabouni , Rafik Zouari 1

Une femme âgée de 36 ans, sans antécédents particuliers, issue d’une zone rurale, consulte pour des tuméfactions du dos et de la plante du pied droit évoluant depuis un an. Elles sont d’installation insidieuse, de taille progressivement croissante, stable depuis quelques mois, gênant le chaussage ainsi que la marche. Elle ne rapporte pas d’autres signes associés, en particulier pas de fièvre ni de fléchissement de l’état général. L’examen note 4 tuméfactions dont deux siègent au niveau du dos du pied et les deux autres à la face interne et plantaire du pied droit (Image1). Ces masses sont molles, indolores, avec des lésions suintantes surinfectées en regard de la face interne du pied. Elles sont mobiles par rapport aux plans superficiels et profonds. La numération sanguine est sans particularités, la vitesse de sédimentation est à 54mm, et le reste du bilan est normal. Ci-joint les radiographies standard, le scanner et l’IRM (fig 2,3,4)

Image 1

Image 2

Quel est votre diagnostic ?

REPONSE

Les radiographies standard révèlent une tuméfaction des parties molles en regard des masses (fig 1). Une exploration par un scanner trouve une masse de densité tissulaire intéressant l’aponévrose plantaire droite se rehaussant modérément après injection de produit de contraste, associée à une 2ème masse de même densité en regard du 2ème espace inter métatarsien (fig 3). Un complément par une IRM met en évidence deux masses tissulaires du dos du pied en regard du 2ème espace métatarsien ainsi que deux autres masses tissulaires prenant naissance à la partie interne du pied au contact de l’aponévrose plantaire et s’étendant en profondeur jusqu’au contact du tarse. Ces masses sont nodulaires, de taille variable, de contours mal définis et sont confluentes par endroits. Elles sont indépendantes des masses musculaires et respectent les tendons et les structures ostéo-articulaires sous jacentes. Elles paraissent à l’IRM en hyposignal T1, hypersignal T2 (fig 4) et se rehaussent de façon hétérogène après injection de Gadolinium.
Devant ces multiples tumeurs du pied une fibromatose agressive de l’aponévrose plantaire ou maladie de Ledderhose est évoquée, mais semble peu probable devant l’extension dorsale de l’atteinte. Une atteinte syphilitique ou tuberculeuse est également suspectée, devant ces lésions suintantes cadrant avec des fistules mais le bilan tuberculeux comportant la recherche de BK dans les crachats et les urines, l’IDR ainsi que la sérologie syphilitique sont négatifs. Un pied de Madura est discutable devant l’origine rurale de la patiente, mais tous ces diagnostics nécessitent une étude histologique.
L’examen anatomopathologique d’une des tumeurs excisée chirurgicalement montre un tissu fibro-inflammatoire richement vascularisé avec un infiltrat constitué de lymphocytes, plasmocytes, histiocytes, cellules spumeuses et nombreux polynucléaires neutrophiles et éosinophiles réalisant des microabcès au sein desquels sont observés des granulomes constitués par des spores et des filaments PAS positifs cadrant avec un pied de Madura. L’origine fungique ou bactérienne n’étant pas nette sur l’aspect histologique, un traitement par un antifongique et par le cotrimoxazole est installé en attendant l’étude bactériologique et mycologique. Une chirurgie complémentaire est prévue pour les lésions réfractaires.

COMMENTAIRES

Véritable problème social et de santé publique dans les zones tropicales et subtropicales (Inde et Afrique noire), les mycétomes sont rares et semblent même être en voie d'extinction en Tunisie. Ce sont des pseudotumeurs inflammatoires polyfistulisées d’évolution lente contenant des grains de nature fongique ou actinomycosique d’origine exogène. Ils se développent dans les tissus mous sous-cutanés et peuvent « métastaser » à l’os, faisant toute la gravité de l’affection. Cette infection est le plus souvent rencontrée chez des sujets jeunes de sexe masculin (20-40ans) issus d’un milieu rural. L’inoculation se fait par effraction, en particulier au niveau des pieds (Pied de Madura : 70% des cas). Jambe, cuisse, main et bras sont les localisations extra podales les plus fréquentes.
Ces mycétomes sont dus à divers champignons ou à des actinomycètes. De ce fait l’examen mycologique est important car il permet de faire la différence entre l’origine fungique (Acremonium, Madurella) et l’origine bactérienne (actinomycètes : Nocardia, Actinomyces, Actinomadura, Streptomyces) de la pathologie, ce qui conditionne son traitement. Cette confirmation mycologique se fait par la mise en évidence de grains à l’examen direct, la culture et/ou l’histologie (pus ou exsudat de l'infection, à défaut, biopsie cutanée). A l’examen direct, les infections mycosiques donnent des grains noirs ou blancs alors que les actinomycètes donnent des grains blancs, jaunes ou rouges. Une fois le diagnostic de pied de Madura retenu, il est fondamental de pratiquer une cartographie d’extension lésionnelle de cette affection. En effet, l’atteinte osseuse, complication majeure et redoutée, doit être systématiquement dépistée par une imagerie complémentaire adaptée. Les radiographies osseuses peuvent montrer des lésions destructrices non spécifiques (géodes, ostéosclérose réactionnelle). Par contre, les mycétomes ont des caractéristiques échographiques hautement évocatrices : les grains, uniques ou multiples, paraissent comme de fines images hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur, souvent agrégées et siégeant à la partie déclive de la masse.
La tomodensitométrie et actuellement l`IRM restent toutefois les meilleurs examens permettant d’évaluer de manière précise l’extension aux tissus avoisinant et aux structures osseuses.
Le traitement du pied de Madura est médico-chirurgical. Il associe selon l’agent pathogène isolé, un antifongique (Ketoconazole ou Itraconazole) ou un antibactérien (Cotrimoxazole, Amikacine ou Minocycline), à la chirurgie d’exérèse qui doit être complète, si possible. Le taux de récidive reste cependant très élevé (50%).

CONCLUSION

En Tunisie, les mycétomes se rencontrent à l’état sporadique. Leur diagnostic est mycologique ou anatomo-pathologique. Méconnus ils peuvent se compliquer de lésions ostéo-articulaires délabrantes pouvant conduire à l’amputation. La récidive reste très fréquente même après traitement médico-chirurgical.

REFERENCES

Aubock J, Pichler E, Fritsch P. Mycetoma caused by Petriellidium boydii: treatment with ketoconazole. Hautarzt 1985;36(8):453-8.
Passeron T, Barberet P, Colbachini P, Hovette P, Lacour JP. Concurrent mycetoma and chromomycosis: case report from Senegal. Med Trop 2003;63(6):614-6.
Develoux M, Dieng MT, Kane A, Ndiaye B. Management of mycetoma in West-Africa. Bull Soc Pathol Exot. 2003;96(5):376-82
Ellabib MS, Refaai A, Khalifa Z, Kavanagh K. Isolation and identification of Madurella mycetomatis from two cases of black grain mycetoma in Libya. Mycoses. 2003 Sep;46(8):339-41.